Tuan Pengarah Hospital
Hospital Pasir Mas,
17000, Pasir Mas,
Kelantan.

PER: SURAT KEBENARAN UNTUK MENGELUARKAN
LAPORAN PERUBATAN/BEDAH SIASAT MAYAT.

Saya________________________________________________________________

Nombor Kad Pengenalan _________________________yang bertandatangan dibawah

ini memberi kebenaran kepada pihak Hospital Pasir Mas untuk mengeluarkan sebahagian

atau kesemua Laporan Perubatan/Bedah Siasat*_________________________________
                                                                                                              (Nama Pesakit dan nombor kad pengenalan)
kepada_________________________________________________
                                                                  (Nama Pemohon)
Dengan ini saya juga melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan perundangan
berhubung dengan pengeluaran laporan ini.
 

Sekian terimaksih
 
 
 
 

______________________
 (Tandatangan Pemohon)
 
 
 
 
 
 *Potong yang tidak berkenaan