Nama___________________________________

Alamat__________________________________

________________________________________                                        Tarikh____________________

Kepada
Tuan Pengarah Hospital,
Hospital Pasir Mas,
17000, Pasir Mas,
Kelantan.

Tuan,

PER : PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN

Nama Pesakit: ___________________________________Nombor Kad Pengenalan baru/lama__________________

Nombor Pendaftaran Hospital: ____________________________

Tarikh Menerima Rawatan Hospital: ________________________
Saya yang bertandatangan dibawah ini ingin memohon Laporan Perubatan.
Laporan yang dikehendaki:-

1. Laporan Perubatan Biasa*
2. Laporan Bedah Siasat Mayat*
3. Borang Buruh 90 (Perakuan Perubatan Ordinan Pampasan Pekerja 1952*
4. Laporan Perubatan untuk Insuran Hayat (borang dikepilkan bersama ini)

Bersama ini saya sertakan Wang Kiriman/Wang Pos sebanyak RM______________
bagi bayaran laporan tersebut.

Sekian, terimakasih.

_______________________
(Tandatangan Pemohon)
Perhubungan dengan pesakit_________________Nombor Kad Pengenalan _____________________

Perhatian
* Sila potong yang tidak berkenaan
Borang ini diberi percuma.
Sila sertakan Lampiran II jika perlu