Título : Falso Positivo.
O diagnóstico na psicopatologia precoce

Maria Cecília Casagrande
Adriana Grosman
Júlia Catunda Garcia de Abreu

"A palavra traz o traço de um investimento materno indubitável"

(M.C. Lasnik-Penot)

Ana chega à maternidade muito nervosa, debatendo-se, gritando que não queria mais ter a criança. Foi necessário amarrá-la à mesa de parto, uma intervenção cirúrgica, para lhe tirarem o bebê. Ana apaga e não se interessa absolutamente por ele. Neste contexto nasce Pat, marcada pelo não desejo da mãe, porém esfomeada e viva.

Após o parto, Ana já deprimida, piora quando chega em casa e encontra um marido em meio a caixas de pizzas, refrigerantes e sinais de abandono. Ele havia ficado em casa para cuidar da filha mais velha do casal. Ana larga o bebê e passa a arrumar a casa freneticamente. Que marca estará se referendando aí? Que conseqüências terá esse início para Pat?

Essa paciente, Pat, como escolho chamá-la, uma menina de três anos de idade, chega acompanhada de seus pais ao meu consultório parecendo quase um animalzinho selvagem. Aparência algo feroz, não fala, não tem voz, apenas "grunhe". É arisca, irrequieta, mexe em tudo sem se deter em nada. Assim é também o seu olhar. Neste primeiro momento é sua mãe quem fala. Nada de extraordinário foi percebido até que o atraso no desenvolvimento de Pat começasse a dar na vista. Enquanto a mãe fala, o pai faz o exercício de "caçá-la" por todos os cantos do consultório.

Praticamente cegos aos sintomas como o balanceio do corpo, hiperatividade, apatia, além de inúmeros movimentos sem finalidade evidente e com a queixa "meu filho não fala" é que a maioria dos pais de crianças portadoras de psicopatologias precoces (autismo e psicoses) chegava ao Ambulatório dos Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP ou, atualmente, ao meu consultório.

Também neste caso, os pais de Pat, Ana e Marcos, localizam seu problema na ausência da fala – no seu mutismo. Ou, o que é também comum, a pseudosurdez autística – surdez à voz humana, intimamente ligada à questão da linguagem. É assim que chegam até mim, depois de passarem por vários especialistas: pediatra, neurologista, geneticista e pela fonoaudiologia, numa verdadeira "via crucis" tão comum aos pais deste tipo de paciente.

Na terapia fonoaudiológica, a mãe de Pat se dá conta de que ela não se interessa pelas figuras que lhe eram apresentadas, nem pelas brincadeiras interativas. Desiste deste tipo de tratamento uma semana antes de me procurar. Seria a análise o último passo da sua "via crucis", ou teria a mãe tido uma percepção importante a respeito do sintoma – ao mesmo tempo seu, de sua filha e de sua família?

A linguagem não é fruto de uma aprendizagem mecânica pois não supõe um conhecimento prévio e interno, antes surgindo ao indivíduo como um instrumento externo. A linguagem, de começo, não existe, ela é o que se tenta saber concernente à função da alíngua, efeito dos afetos e portanto vivida, marcada no corpo, corpo sutil diferente da materialidade opaca de um organismo sem significância. Lugar onde se articula no mesmo tecido o desejo e a pulsão numa relação oblíqua.

Desta forma entendemos que os sintomas relativos à ausência da fala estão diretamente relacionados ao advento do sujeito, à constituição do aparelho psíquico e ao seus primeiros fracassos.

Freud, já no Projeto para uma Psicologia Científica (1895), revela a importância do "vivido corporal" para a estruturação do sujeito, ressaltando a extrema relevância da função secundária do grito como via de descarga: a compreensão mútua.

Quando o bebê tem fome ele grita desesperadamente, sendo o grito por um lado uma descarga motora e por outro qualquer coisa que a mãe entende e em geral responde. Assim a mãe e o bebê realizam a experiência de satisfação que põe fim à excitação interna do bebê. Neste nível de funcionamento psíquico, supõe-se, portanto, uma identificação da mãe com o bebê através do "vivido corporal".

"A alternância estruturante de carga e descarga põe em ação um novo meio, o ar, lugar onde se elaboram todos os significantes do desejo, sejam eles olfativos, visuais, gustativos, táteis ou verbais. É o espaço dos outros onde interferem os sons, os olhares, o toque. É nesta rede de significantes que o corpo do bebê vem se ligar àquilo de que tem necessidade para viver. Preso na rede do desejo do Outro, o bebê terá que pô-la em ação por meio da agitação ou de seus gritos." (1) (...)"É o abalo desta rede significante pelo grito ou pela agitação – movimento do bebê que ’toca’ o desejo que a mãe experimenta de prodigalizar seus cuidados a ele, o que lhe faz dizer sob forma invertida: ‘ele tem fome’ ou ‘ele está molhado’, etc." (2)

Desta forma, o corpo do bebê poderá também aportar a esta relação de entrelaçamento com o gozo do Outro uma ‘boa medida’, permitindo retroalimentá-lo com o balizamento de suas necessidades orgânicas. A mãe poderá, com paciência, dosar a demanda do bebê no ato de se oferecer como campo de exercício de satisfação/frustração, carga/descarga, etc. que irão constituir o sujeito.

O que sucede quando o abalo desta rede não toca a mãe, ou ainda, quando a rede não é abalada, o que acontece?

E aqui nos perguntamos se o "vivido corporal" pode ser atualizado como experiência analítica, dando condição de existência ao sujeito. Esta é uma das complexas indagações que a clínica das psicopatologias precoces, ou da disfunção interativa muito precoce, nos suscita.

O trabalho analítico neste momento, diferentemente da análise clássica teria como objetivo possibilitar o advento do sujeito situando-nos face ao trauma primeiro do encontro com a linguagem e com o Outro que a anima, convocando-nos desta forma à experiência estética (2) .

Sugerindo um percurso teórico sobre o engendramento da linguagem e seu contraponto, o circuito pulsional oral, iremos abordá-lo através do caso clínico sem a exigência de esgotá-lo, visto ser impossível falar da clínica em todos os seus aspectos devido à complexidade e riqueza da análise psicanalítica. Nosso propósito é de se pensar coletivamente esta clínica.

Pat, vai se revelando através de uma história emaranhada (3), um traçado marcado por diferentes linhas e cortes, uma superposição de camadas em perpétuo entrelaçamento entre elas. Nasce de um casamento morganático, sua mãe é seduzida a pertencer à família do pai, que posteriormente a acusa de não ser filha de ninguém, de não ter tradição nem nome. O próprio nascimento de Ana é marcada pelo perigo de morte como veremos mais adiante. Cumpre assinalar que o vínculo do casal é baseado nisto: te dou uma família e basta. A gravidez de Ana força o casamento.

Ana sente-se estrangeira nesta família repetindo a falta de lugar que lhe fora negado pela sua família de origem desde o seu nascimento. É a segunda filha de prole de três; ao nascer, sua mãe apresentou um quadro de hipertensão e convulsão diagnosticado como eclâmpsia. Quadro que se repetiu no terceiro parto com o falecimento da mãe. Seu pai diz que não queria ser pai e que ela é filha do acaso, que não esperasse nada dele, ao mesmo tempo em que se recusa registrar seus filhos com o sobrenome da mãe alegando que todos na família dela morriam muito cedo, não passando dos trinta e três anos. É importante ressaltar que a mãe de Ana morreu aos trinta e três anos e é esta a idade de Ana ao me procurar. Seu irmão mais novo, do qual não tem notícias há muito tempo, culpa-a pela morte da mãe. Ana em sua primeira gravidez, tem um quadro de agitação, elevação da pressão arterial sem estabelecer uma eclâmpsia de fato. Sintomas que se repetem com mais intensidade no segundo parto, quando nasce Pat.

Marcos, é o único filho homem entre duas mulheres. Advogado, vem de uma família tradicional de literatos e juristas. Ana o acusa-o de ter pouca iniciativa e que, apesar de inteligente, não consegue ser aprovado no concurso para promotor. Esta primeira contradição salta aos olhos desde o início na história/linguagem deles. Ana sombreada pela morte, sem família, agarrada à ordem da necessidade, tem uma forma de falar bastante requintada com próclises, ênclises e mesóclises, prosódia correta encadeada num ritmo de fala que não demonstra emoção nem surpresa. Marcos, tropeça na fala, tartamudeia, interrompe-se a toda hora, sem saber que vertente tomar.

Não será, portanto, um mero acaso que este "furo" na linguagem, sintoma de Pat, aproxime o casal na procura de tratamento com uma analista marcada pela origem profissional. Uma lingüista. Alguém que pudesse marcar uma origem? Ou colocá-la em funcionamento?

Voltando a Pat. É um bebê hiperativo, voraz e por isso, conforme relato de sua mãe, não consegue alimentá-la no peito por muito tempo. No resto tudo parecia normal até que, aos dois anos, esta hiperatividade é agravada pela falta de linguagem. Este sintoma produz enorme desconforto em Ana e Marcos, capaz de movê-los em busca de ajuda terapêutica. Pat vai de encontro `a história do casal pois é o seu não falar que paradoxalmente os une; o sintoma de Pat parece subverter o equilíbrio no casamento de seus pais – o sem tradição e sem nome/ com tradição e com nome vão querer saber o que aconteceu a eles.

Pat chega com o diagnóstico de autismo dado pela neurologista, o qual a mãe procura negar. Vem para o setting muito agitada, não se interessando por nada e por tudo ao mesmo tempo. Fica várias sessões com movimentos repetitivos, como que segurando dois pauzinhos que bate ritmicamente, depois enrola-se toda no tapete ou deita-se embaixo dele ou da mesa ou mesmo agarra-se desesperadamente à mãe como se fosse devorá-la. Às vezes levanta a blusa da mãe e entra com a cabecinha debaixo dela.

Ana acompanha tudo com indiferença não demonstrando qualquer tipo de iniciativa a não ser repetir a história das semelhanças entre as duas. Assim como a filha, Ana quando pequena gostava de ficar olhando as formiguinhas por longo tempo. Ana é presa de seu saber absoluto, realizado fora da experiência. Seu único vínculo é quase um não-vínculo – ser filha de ninguém, uma mãe morta que não lhe possibilita a realização na particularidade de um lugar, restringindo-se a um saber encerrado nele mesmo, fora do corpo, que portanto não precisa transformar nenhum limite efetivo no ato da sua realização. Todos estes movimentos vêm emoldurados pela dureza de sua linguagem desafetada, ainda que formalmente impecável.

Por outro lado, Pat batendo os pauzinhos me dá a impressão de que, muito mais que a figuração dos dois, ela ensaia um ritmo, até mesmo um compasso na orquestração pulsional em estado bruto. Pulsão de vida e pulsão de morte ensaiando uma tentativa de homeostase. Aposto nesse primeiro movimento como tentativa de forçar uma possível abertura no espaço psíquico, ao mesmo tempo em que me dou conta da dificuldade de acompanhá-la neste lugar tão longínquo "sem som, sem imagem".

Neste abismo sem fundo dos corpos esparramados a dupla Pat/Ana produz crepitações e sopros inarticulados; falta voz, falta o ato. "A voz funda ao mesmo tempo o sujeito e o Outro sem que jamais pertença nem ao sujeito nem ao Outro. ela só é situável na travessia do limite que os separa." (4)

Posso então começar a definir o meu lugar: a travessia. Neste corpo-a-corpo, agora com voz, é que Pat começa a se interessar pelas figuras de comida nas revistas e pelos slogans das marcas de alimentos para crianças, fazendo movimentos com os lábios ou mesmo levando a boca até ao papel. Pat sai do jogo de comer e ser comida pela mãe? Pat quer comer letras? Um pequeno movimento em direção ao Outro?

Pat passa também trazer sua lancheira cheia de comida e se lambuza toda, não tem estabelecido o limite da borda, come pelo nariz e enfia comida pela minha boca. O interno/externo aqui não se encontra ainda demarcado. Pat me lambuza e eu me deixo lambuzar por ela, permito assim me deixar fazer – a passivação pulsional sustentando o lugar do gozo ao recebê-lo, coisa que sua mãe prisioneira do saber absoluto estava impossibilitada de fazer.

Presa no enigma do gozo, Ana se apossava do corpo de Pat investindo-o da onipotência de uma ação total, não podendo desta forma funcionar como primeiro corpo léxico para sua filha, abertura para a significância em que o gozo procura se aparelhar. Assim, calada em seu próprio gozo, fecha a possibilidade de movimento, de reconhecer que na significância tudo é solidário, os sons, a visão, o odor, etc.

Lacan em Mais Ainda (1988) fala que " gozar tem como propriedade fundamental de ser o corpo de um que goza de uma parte do corpo do Outro, mas esta parte também goza – aquilo agrada ao Outro mais ou menos, mas é fato que não pode ficar indiferente." Na dupla Pat/Ana havia uma interceptação do gozo que minava o terreno do advento do sujeito e da linguagem.

A investigação teórica neste tema leva ao encontro do trabalho de 25 anos com a clínica do autismo de Laznik que explicita os mecanismos envolvidos nesta interceptação, orientando nosso trabalho clínico. Mais especificamente, o segundo sinal por ela destacado como preditivo da prevenção de uma evolução autística – a falha no terceiro tempo do circuito pulsional oral. A partir de Lacan, Laznik conceitua que a satisfação pulsional se dá percorrendo os diferentes pontos do circuito pulsional, o que se repete infinitamente, mas jamais da mesma maneira, aparecendo assim um trajeto em forma de circuito que se dá em três tempos.

O primeiro tempo é aquele em que o bebê se dirige ao seio ou à mamadeira ativamente. O segundo é aquele que o bebê se auto-acalma chupando o dedo ou a chupeta. Completado o circuito pulsional oral, este será o tempo auto-erótico, tempo em que o bebê se toma como objeto de satisfação. Nos dois primeiros tempos a pulsão é acéfala, sendo o terceiro aquele que possibilitará o advento do sujeito pulsional. "É muito ativamente que ele vai se fazer comer por este outro sujeito para o qual ele se faz, ele próprio, objeto. E nós vimos como este assujeitamento visa se ligar ao gozo neste outro. O bebê vai à caça do gozo na sua mãe, enquanto que ela representa para ele o Outro primordial, provedor dos significantes." (5)

Retomando a dupla Pat/Ana poderíamos levantar a hipótese que no lambuzar-se e deixar-me lambuzar por ela configura-se uma vinheta clínica onde Pat ensaia este terceiro tempo. Nas sessões seguintes encontro Pat testando um percurso no circuito pulsional: ela começa a brincar com as mãos com um movimento de bater palmas eu seguro suas mãos, acompanho seus gestos e, sem que me dê conta, canto para ela:

"Caranguejo não é peixe,
caranguejo peixe é,
caranguejo só é peixe
na enchente da maré.
Ora palma, palma, palma,
ora pé, pé, pé..."

Pat então oferece seu pezinho para que eu me aposse dele e se rejubila. Fechamento do tempo pulsional oral? Tempo de se fazer sujeito, em que o infans se oferece para o Outro. Seguindo Laznik, para que haja um fechamento (6) de uma significação, é preciso que haja um endereçamento a um Outro que possa testemunhar que se trata efetivamente de uma mensagem.

A resposta a esta mensagem é proferida pela analista endereçada a Pat. É uma forma particular de falar, sem ela a criança fica fora, aquém de qualquer discurso. É o estilo "manhês" (falar materno), registro que parece prevalecer nos diálogos entre a mãe e o bebê nos primeiros meses de vida.

Ana presencia estes momentos e timidamente começa a querer participar do jogo, entrar no meu lugar, mas seu falar seco e desafetado muitas vezes a impede disto, a impede de gozar, de desejar e, com isto, ao invés de permitir o fechamento e a circulação do circuito pulsional produz uma interceptação do mesmo.

Através da entonação da música, "tocos" de palavras são esboçadas por Pat. Já não é mais o ruído a sua forma de expressão. Pat vocaliza. Não possui uma linguagem ainda, esta espera por um acontecimento, por que acontecimento? "Porque para que as palavras apareçam no destacamento de uma pura intensidade, é preciso o ato, o ‘dizer sim’ de alguém." (7) A analista diz o sim mas este não é o bastante. É necessário aguardar o sim da mãe.

Ana, logo a seguir, conta que conseguiu libertar-se do medo de dirigir o automóvel e, a partir de então, é ela quem traria Pat. Relata que a filha começou a abrir seus olhos com as mãos como se fosse para que ela, Ana, a enxergasse e que também estava conferindo isto também com outras pessoas. Digo-lhe que é bom que ela possa perceber que Pat quer ser vista como Pat e não mais como extensão de Ana. Ela sorri e me diz: "estou me sentindo mais aliviada." Ana desloca-se, por sua vez, do papel de morta, destino preconizado na fala de seu pai: também ela pode ser sujeito.

Pat começa a se interessar por bonecas, coisa até então impossível. Experimenta na boneca e comigo o movimento de abrir e fechar os olhos e de sorrir prazerosamente com esta façanha. Atualmente chega às sessões com sua bonequinha e usa o vidro da janela como espelho jubilando-se com o reflexo que produz. Depois coloca a boneca no ombro da mãe que então pega a ambas nos braços e as contempla (8) .

Ana decide voltar a trabalhar e Pat ouvindo sorri. Eu me coloco atrás dela e digo: "e eu, vou ficar na escola por mais tempo porque a mamãe vai estar ocupada."

Podemos pensar nisto como um esboço do sim materno?

É neste momento que nos encontramos depois de aproximadamente um ano de tratamento. Há muito ainda a percorrer com a dupla Pat/Ana.

Para finalizar, é bom lembrar com Laznik que na clínica das psicopatologias precoces "lutamos contra o relógio" e o quanto antes pudermos interferir no déficit, mais distante estaremos da deficiência. Outro ponto a ser destacado é a irrelevância da discussão entre organogênese e psicogênese admitindo uma multifatorialidade na psicopatologia infantil. (9)

Por isso acrescentamos que esta clínica impõe-nos um trabalho urgente, multidisciplinar que possa facilitar a "via crucis" dos pais atrás de um diagnóstico e para que os mesmos não cheguem até nós muito tarde. Que nós analistas não sejamos os últimos.

Conforme pudemos acompanhar o caso de Pat, o que tivemos foi um falso positivo. Aqui o positivo teve o efeito de busca e surpresa, mas por quantas vezes ele não fecha o diagnóstico precocemente e com isto a possibilidade de uma vida.

E-mail : precoce@uol.com.br

NOTAS

¹ Vasse, D.; O umbigo e a voz: psicanálise de duas crianças. Loyola, São Paulo, 1977, pg. 78.

² " O gozo estético se instala nesse lugar onde faltam as palavras sendo que é esta falta também que as atrai." Pommier, G.; 1991, A exceção feminina, os impasses do gozo. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor 1991.

³ Casagrande, M. C. ;1992, Pequenas estórias: subjetividades loucas e poéticas. Tese de Doutoramento, Depto. de Filosofia Ciências e Letras USP São Paulo 1992.

⁴ Vasse, D.; op. cit. pg. 189

⁵ Laznik - Penot, M.C.; Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística. In : Palavras em torno do berço. Wanderley, D. (org.), Ágalma, Salvador, 1997, pg. 43.

⁶ Bouclage, palavra que descreve um círculo que se fecha sobre si mesmo.

⁷ Pommier, G., A exceção feminina, os impasses do gozo. Jorge Zahar, Rio de Janeiro, 1991, pg.

⁸ É interessante observar que neste caso o fechamento do circuito pulsional oral acontece concomitantemente ao especular. Será sempre assim?

⁹ Laznik, M.C.; op. cit., 1997, pg.

BIBLIOGRAFIA

Casagrande, M. C., Pequenas estórias : subjetividades loucas e poéticas. Tese de Doutoramento Depto. de Filosofia Ciências e Letras, USP, São Paulo 1992.

Freud, S. Projeto para uma Psicologia Científica, Rio de Janeiro, Imago Editora,1988.

Lacan, J., Mais Ainda - Livro XX, Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor 1988.

Lasnik-Penot, M. C., Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística?. In : Palavras entorno do Berço. Wanderley, D. (org.), Salvador, Ágalma,1997.

_________Rumo à Palavra : três crianças autistas em psicanálise. São Paulo, Editora Escuta, 1997.

Pommier, G., A Exceção feminina : os impasses do gozo. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor, 1991.

Vasse, D., O Umbigo e a Voz : psicanálise de duas crianças. São Paulo. Coleção do Centro de estudos Freudianos, Edições Loyola, 1977.

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