Y LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
Contenido:
El
recién nacido anencefálico y la donación de órganos *
Resumen
*
1.
Preámbulo *
2.
Aspectos biomédicos de la anencefalia *
3.
Problemas relacionados con el recién nacido
anencefálico y la donación de órganos *
4.
El problema de los cuidados al recién nacido anencefálico *
5.
El sujeto anencefálico y la posibilidad de la donación de órganos *
a) Clasificar aparte a los sujetos anencefálicos *
b) Revisar el concepto actual de muerte cerebral e
introducir otros criterios de juicio *
c) Dificultad de recurrir a los criterios actuales
de muerte cerebral *
6.
Consideraciones éticas *
7. Respuesta a las objeciones más comunes en relación con la
obtención de órganos de un anencefálico: *
a) Se viola la regla del
"dead donor rule", que prohibe la obtención de órganos vitales de
sujetos vivos. *
b)
Problemas relativos a un cuidadoso diagnóstico *
c) Argumentos relativos al
"slippery slope argument" (la decisión abriría la puerta a futuros
abusos en perjuicio de otras categorías de enfermos) *
a)
Futuros abusos en perjuicio de otras categorías de enfermos) *
d) Número de trasplantes que se pueden efectuar *
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS *
El 21 de
junio de 1996 el Comité Nacional para la Bioética italiano (CNB) aprobó
y publicó un documento sobre el delicado problema del recién nacido
anencefálico y otro relativo a la donación de sus órganos.
La dirección
de este grupo de trabajo estuvo encomendada al Prof. Corrado Manni, y el
objetivo consistía en elaborar un texto sintético pero exhaustivo, que pudiera
servir de orientación, sobre el estatuto bioético que se ha de reconocer a los
niños anencefálicos, en especial por lo que concierne a la posibilidad de
utilizarlos como donadores de órganos.
El grupo, con
el cual colaboraron a su vez los colegas Barni, Benciolini, Coghi, Danesino,
Caddini, Loecata, Loreti Beghe, Sgreccia y Romanini, terminó rápidamente su
labor; los trabajos fueron examinados, discutidos y, en más de un caso,
ulteriormente puntualizados por el Comité, reunido en sesión plenaria. En la
redacción del documento colaboraron también el Prof. Rodolfo Proietti y el Dr.
Lorenzo Martinelli, del Instituto de Anestesiología y Reanimación de la
Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma, así como el Prof. Pier Paolo
Mastroiacovo del Instituto de Clínica Pediátrica de la misma Universidad.
Se reproduce
enteramente el citado documento.
El problema de la donación de órganos extraídos de un niño
anencefálico, pese a su baja incidencia estadística, es de gran relevancia e
involucra la reflexión sobre la dignidad de la persona, la ética de
aplicar técnicas artificiales de reanimación, la determinación del momento de
la muerte y, sobre todo la licitud de hacer uso de su cuerpo como fuente de
órganos para trasplante.
Por este motivo, el Comité Nacional de Bioética italiano creó un
grupo de trabajo para elaborar un texto que pudiera orientar sobre el estatuto
bioético del niño anencefálico. Éste se inicia considerando primeramente los
aspectos biológicos fundamentales, y a continuación los aspectos antropológicos
y éticos relativos a la problemática del recién nacido con una malformación
anencefálica.
En los
últimos años, el problema del recién nacido anencefálico ha cobrado una
creciente importancia bajo múltiples aspectos: médicos, técnicos y jurídicos,
pero sobre todo, éticos.
En 1967 se
reportó el primer caso de trasplante de donador anencefálico, pero el informe
científico no enfrentó en lo más mínimo las numerosas cuestiones que tal procedimiento
suscitaba, limitándose a describir los aspectos técnicos y observando que
"los recién nacidos anencefálicos son una opción razonable como donadores
para los trasplantes infantiles".1 Hoy la voz anencephaly del
Índex Medicus reporta decenas de referencias, cuyo número se ha
incrementado notablemente desde 1984; muchas de ellas analizan también los
temas éticos que se suscitan en este ámbito de la medicina.2
Así, al
creciente interés científico y "trasplantológico" suscitado por el
feto anencefálico corresponde, también, una reflexión ética bastante extensa,
reflexión que faltaba en el momento en que el problema se presentó.
Un primer
ámbito de problemas se refiere al tratamiento médico del anencefálico después
el nacimiento: este aspecto se ha hecho más evidente con la cada vez mayor
disponibilidad de medios de terapia intensiva y con los interrogantes que tal
disponibilidad suscita en este caso particular.
Un segundo
ámbito, mucho más amplio y controvertido, abarca los aspectos relativos al
posible uso de los fetos anencefálicos como donadores de órganos para
trasplante: este aspecto ha cobrado notable importancia a causa de los
adelantos que la técnica de los trasplantes ha experimentado en estos últimos
años; avances que han hecho posibles los trasplantes incluso en edad neonatal y
señala de manera más aguda la escasez de órganos para este particular periodo
de edad.
Las causas de
muerte cerebral son, por lo demás, bastante raras en la edad infantil y la
disponibilidad de donadores se limita a los sujetos muertos por asfixia
perinatal, los fallecidos por muerte repentina neonatal (sudden infant death
syndrome) o por accidentes o maltratos (child abuse).3
Pero antes de
adentramos en los problemas éticos del recién nacido anencefálico se impone una
precisión terminológica: algunos autores han objetado por
desorientadora la simple denominación de anencefálico, puesto que
contendría ya la consideración de estos sujetos como seres despersonalizados.
De igual manera, se observa que es impropio definirlos como donadores de
órganos, en cuanto que en la edad neonatal e infantil no se puede hablar de
donación, acción que supone la capacidad previa de entender y de querer
libremente.4 Aun aceptando las consideraciones expresadas en tales
observaciones, los términos en cuestión serán usados aquí indiferentemente por
razones prácticas.
Se
considerarán primeramente los aspectos biológicos fundamentales, con los
márgenes de incertidumbre que subsisten todavía y, a continuación, los aspectos
antropológicos y éticos relativos a la problemática del recién nacido con una
malformación anencefálica.
2. Aspectos
biomédicos de la anencefalia
Definición: anencefalia significa
literalmente "ausencia del encéfalo". En realidad, se define con este
término una rara malformación del tubo neural que sobreviene entre el décimo
sexto y el vigésimo sexto día de gestación, en la que se tiene "ausencia
completa o parcial de la bóveda craneal y diverso grado de malformación y
destrucción de los esbozos de cerebro expuesto".5 Se verifica,
pues, la ausencia de los hemisferios cerebrales y de los tejidos craneales que
los encierran, con presencia del tronco encefálico y de porciones variables del
diencéfalo. La ausencia de los hemisferios y del cerebelo puede ser variable,
como puede variar también la falta de la bóveda craneal. La superficie nerviosa
está cubierta por un tejido esponjoso degenerado.
Este es el
marco de referencia general de la malformación anencefálica, pero no se debe pensar,
sin embargo, que esta malformación sea una entidad que se pueda definir
estrictamente. El autor de un texto cualificado sobre la anencefalia se
sorprende, con razón, de la variedad de denominaciones y de clasificaciones
existentes en la literatura sobre la materia.6
La dificultad
de clasificación se basa en el hecho de que la anencefalia no es una
malformación del tipo de "todo o nada"; no es que esté presente o
ausente, sino que se trata de una malformación que pasa, sin solución de
continuidad, de los cuadros menos graves a los cuadros de indudable
anencefalia. Por tanto, es casi imposible una clasificación rígida.7
Algunas
malformaciones del sistema nervioso central son en ciertos aspectos comparables
a la anencefalia, pero sin que se deban confundir con ella. Algunas de ellas
son:
· el síndrome de la banda
amniótica (en el que puede estar presente la anencefalia asociada a
amputaciones, pero raramente malformaciones de órganos internos);
· la inencefalia, en la que
tenemos malformaciones graves de la columna cervical y malformaciones
múltiples;
· el encefalocele, una
deficiencia del tubo neural en la que una parte del encéfalo, más o menos
gravemente malformado, se hernia por un defecto de cierre del cráneo.8
Junto con
tales deformaciones se debe recordar también la hidrocefalia, cuyas formas más
graves pueden tener un significado funcional análogo al de la anencefalia.9
Por este motivo, dicha malformación también es citada en el debate sobre el
feto anencefálico.10
Malformaciones
asociadas: son
numerosas las malformaciones asociadas a esta patología:
· las malformaciones de
órganos craneales como el ojo, oído, e hipófisis son graves y frecuentes.
· son menos frecuentes las
malformaciones a costa del aparato cardio-circulatorio (2-8 por ciento), frente
al de 0.4 por ciento de la población general, y del aparato genitourinario (del
4 al 26 por ciento),11 frente al 8.4 por ciento de la población
general.
Esa
incidencia, aunque no haya que pasarla por alto y sin que hasta ahora tenga una
valoración definitiva, ha hecho concluir que, aunque los riñones, el hígado y
el corazón tengan, en general, dimensiones más reducidas respecto del peso
corporal, y aunque están afectados por un mayor porcentaje de malformaciones,
la mayor parte de los órganos de los niños anencefálicos nacidos vivos son
aptos, por lo menos inicialmente, para ser trasplantados.12
Según los
datos de la Encuesta Policéntrica Italiana sobre Malformaciones Congénitas
(IPIMC), en 55 autopsias efectuadas en recién nacidos anencefálicos, 20 recién
nacidos presentaban una malformación asociada, y entre ellos 7 presentaban una
cardiopatía. El peso medio era de 1,982 gramos en los recién nacidos sin
malformaciones, de 1,670 gramos en los recién nacidos con malformaciones
extracardiacas y de 1,355 gramos en los recién nacidos con cardiopatía.
Etiología: no se conoce, pero se piensa
en un origen multifactorial en el que los factores genéticos y ambientales
juegan un papel predominante; no se trata de una malformación común en las
afecciones virales y en la patología cromosómica.
Prevalencia: la prevalencia de la
anencefalia aunque variable con base en los criterios diagnósticos y en las
mediciones de rastreo prenatal, es del orden de magnitud 0.3-1 por mil nacidos,13
abarcando tanto a los nacidos muertos como a los nacidos vivos.
Este dato
demuestra una disminución de cerca del 5 por ciento anual y del 2.7 por ciento
de los anencefálicos nacidos vivos. Es previsible que, como consecuencia de los
cada vez más amplios planes de rastreo prenatal, la prevalencia de los defectos
del tubo neural en el nacimiento será gradualmente cada vez más reducida.
Según los
datos del IPMC referidos a 1:793.000 nacidos, observados en el periodo
1978-1994 en cerca de 100 hospitales italianos, se comprobaron 185 casos de
recién nacidos anencefálicos, de los que 120 nacieron vivos (68 fallecieron
dentro de las siguientes 24 horas) y 65 nacieron muertos.
En los
últimos 5-6 años, la prevalencia de la anencefalia es de cerca del 0.5-1 por
10,000 nacidos. Refiriendo estos datos al total de los nacimientos en Italia
(cerca de 520.000 al año) se puede prever el nacimiento anual de 25-50 recién
nacidos anencefálicos.
Diagnóstico: el diagnóstico prenatal es
posible mediante el rastreo de la alfa fetoproteina materna y la
ultrasonografía. Los dos métodos combinados han demostrado, en rastreos a gran
escala, una sensibilidad de entre e1 80 y el 100.14
Es de notar
que muchas legislaciones permiten la interrupción del embarazo cuando se está
en presencia de malformaciones graves del feto. Un reciente estudio ha puesto
de manifiesto que, en el caso de la anencefalia, se registra la interrupción
voluntaria del embarazo en cerca 80 por ciento de los casos.15
El
diagnóstico se hace, frecuentemente, antes de la vigésima semana de embarazo.16
Aspectos
funcionales: El
feto anencefálico es gravemente deficitario en el plano neurológico. Faltan las
funciones ligadas a la corteza: están ausentes, por tanto, no sólo los
fenómenos de la vida síquica, sino también la sensibilidad,17 la
movilidad,18 la integración de casi todas las funciones corporales.19
Generalmente
se mantiene un control más o menos válido de la función respiratoria y
circulatoria, funciones que dependen de estructuras situadas en el tronco
encefálico.
Supervivencia: con las actuales terapias de
que se dispone, la supervivencia del anencefálico es muy reducida. Se han
reportado porcentajes de nacidos vivos entre el 40 y el 60 por ciento,20
mientras que después del nacimiento sólo el 8 por ciento sobrevive más de una
semana, y el 1 por ciento entre uno y seis meses.21 Se ha referido
un caso solamente de supervivencia hasta los 14 meses 22 y dos casos
de supervivencia de 7 y 10 meses, sin necesidad de respiración mecánica.23
El registro
de Columbia Bbritánica, llevado a cabo en el periodo 1952-1981, reportaba 450
anencefálicos, de los que el 60 por ciento nacieron muertos y el 40 por ciento,
vivos. De los 180 nacidos vivos, el 58 por ciento no sobrevivió pasadas las 24
horas. La mortalidad a las 72 horas fue del 86 por ciento, y del 98 por ciento
al cabo de una semana.24
A pesar de
una expectativa de vida tan reducida, no siempre es posible definir la
inminencia del deceso 25 y la duración de la vida puede estar muy
influida por las terapias de apoyo intensivo.
Sólo en una
pequeña parte se advierte una progresiva degeneración del tejido nervioso, dado
que la lesión parece generalmente estabilizada en el momento del nacimiento. En
el momento del parto se corre un riesgo elevado, debido al trauma que sufre el
tejido nervioso residual al no estar protegido por las estructuras óseas.
Sucesivamente, la muerte sobreviene principalmente por insuficiencia
respiratoria, causada por incompetencia de las estructuras nerviosas de control
o por displasia pulmonar y, en una pequeña parte, por anomalías múltiples de
tipo endocrino (hipófisis, suprarrenales).26
Recientemente
apareció en Estados Unidos un caso médico-legal (conocido como el caso de Baby
K) a consecuencia del nacimiento por cesárea de una recién nacida anencefálica,
cuya condición se conocía ya desde la vida intrauterina. La madre se opuso a
que se interrumpiera la ventilación mecánica, que se había instalado después
del nacimiento. La Corte de Distrito sentenció que con base en la Emergency
Treatment Act, la terapia respiratoria con ventilador no era "fútil"
ni "inhumana" y estaba conforme con la ley norteamericana. La
pretensión del hospital de rehusar ese tipo de cuidados no era, por lo tanto,
legítima, en cuanto que la legislación estadounidense no prevé algún tipo de
derogación referente al tratamiento de pacientes afectados de anencefalia.27
En cualquier
caso, aun ante supervivencias variables, y aunque se dependa del grado de apoyo
intensivo y de la época de recopilación de los casos, la anencefalia es una
condición letal y normalmente ningún recién nacido sobrevive más allá de tres
días.28
3. Problemas
relacionados con el recién nacido anencefálico y la donación de órganos
En otro
documento del CNB se han abordado ya los complejos problemas bioéticos que
surgen en relación con la transplantología infantil (cf. Transplantes de
órganos en la infancia, aprobado el 21 de enero de 1994). Se ha puesto de
relieve que la necesidad de pequeños órganos con fines de transplantes es muy
superior a las posibilidades de encontrarlos. La mayoría de los pacientes en
espera de transplantes muere antes de que sea posible encontrar un donador.29
Los órganos en edad infantil son necesarios para los trasplantes en pequeños
pacientes (síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, atresia biliar), y son
particularmente interesantes incluso por las características de supervivencia y
de posibilidad de crecimiento de su potencial funcional.
Se abren
desarrollos prometedores, por tanto, también para el empleo de pequeños órganos
a nivel heterotópico en función auxiliar y no sustitutiva, permanente o
transitoria.30
En el futuro
se puede pensar, además, en el uso de líneas celulares, más que en órganos
enteros, en el tratamiento de neoplasias del sistema hematopoyético, de
déficits enzimáticos, inmunológicos y endocrinos.
A pesar de
los muchos aspectos y resultados desalentadores, todo el tema de los
trasplantes infantiles es aún objeto de discusión crítica, tanto por las
indicaciones cuanto por las técnicas y los resultados, prescindiendo de los
aspectos éticos.31 En la valoración se debe recordar, también, que
se trata de una cirugía de muy alto nivel técnico-organizativo, que
difícilmente estará a disposición de un elevado número de pacientes.32
Es bastante
controvertido el papel que podría jugar la eventual disponibilidad de órganos
de fetos anencefálicos para satisfacer los requerimientos de pequeños pacientes
que necesitan un trasplante.
Aun partiendo
de consideraciones numéricas análogas, los diversos autores llegan a
conclusiones diametralmente opuestas sobre el número de fetos teóricamente
disponibles cada año en Estados Unidos: de 1,800 fetos vivos 33 a
400 disponibles para el trasplante 34, hasta pocas unidades de
trasplantes realmente factibles.35
Las
variaciones en la evaluación se basan en la diversa consideración del número de
prematuros, de las malformaciones asociadas, de las dificultades para encontrar
un receptor apropiado, de la supervivencia a largo plazo y de muchos otros
factores.36
Aunque esta
controversia puede no revestir una particular relevancia ética, es importante
observar que la potencialidad del uso de los fetos anencefálicos se ha evaluado
de manera muy diferente: desde ser el único remedio para una situación de gran
necesidad de órganos, hasta como medida de efecto irrelevante sobre el problema
de las graves malformaciones infantiles, con capacidad para remediar sólo muy
pocas situaciones particulares.
4. El problema de los
cuidados al recién nacido anencefálico
Prescindiendo
de la posibilidad de utilizar los órganos de recién nacidos anencefálicos con
fines de trasplante, el problema médico fundamental es el de establecer qué
cuidados se deben prestar después del nacimiento, una vez comprobado el
diagnóstico y que no existe posibilidad alguna de supervivencia a largo plazo.
La disponibilidad
de medios de terapia intensiva adecuados para sostener las funciones vitales
suscita la pregunta de si se deben emplear tales medios. Generalmente se está
de acuerdo en que, en estos casos, se deben utilizar sólo los medios ordinarios
de cuidado, considerando que ninguna terapia, por agresiva que sea, parece ser
capaz actualmente de modificar el decurso de la enfermedad que resulta siempre
mortal y que tiene como base la ausencia misma de las estructuras que la
terapia intensiva debería vicariar momentáneamente.37 Tales
estructuras no tienen posibilidad alguna de recuperación y se entraría, así, en
el campo del ensañamiento terapéutico sin finalidad alguna y sin posibilidades
benéficas y, por tanto, sin motivo alguno.
5. El sujeto
anencefálico y la posibilidad de la donación de órganos
En cambio, al
abordar los problemas relativos al anencefálico como posible donador, se pueden
evidenciar numerosas cuestiones y desde diversas posiciones conceptuales en
relación con el recién nacido anencefálico.
El punto de
partida común es que la técnica de los trasplantes es capaz de aliviar los
sufrimientos y permitir la supervivencia de un gran número de sujetos enfermos;
así como que se deben hacer todos los esfuerzos posibles para proveer a las
necesidades de órganos. Las diferentes posiciones se ponen de manifiesto cuando
se trata de establecer los confines éticos que deben delimitar semejante
esfuerzo. Una primera consideración es que la obtención de los órganos
complejos (el hígado, el riñón y, sobre todo, el corazón) debe efectuarse en
condiciones de relativa compensación hemodinámica, esto es, en un momento en
que el corazón sigue latiendo todavía de manera válida, y es capaz de asegurar
a los órganos interesados una suficiente perfusión.
En otros términos,
esperar la muerte del anencefálico según criterios cardiorrespiratorios, y sólo
después obtener los órganos, no es compatible con la preservación de las
funciones de los órganos mismos, que no serían ya aptos para ser trasplantados.
Es un problema análogo al que presenta el donador adulto, respecto del cual se
ha profundizando el problema de la muerte cerebral. En varios países se ha
tenido una diferente traducción legislativa, aun cuando, en general, casi todas
las legislaciones se atienen al principio de la necesidad de una total y
definitiva suspensión de las funciones de todo el encéfalo. La comprobación de
tal estado se efectúa de diversas maneras, aunque con la única finalidad de
demostrar la presencia de una misma condición.
En el caso
del recién nacido anencefálico la demostración de la muerte cerebral presenta
notables dificultades ligadas a los conocimientos aún imperfectos sobre la
neurofisiología neonatal en sentido general e incluso a la misma condición de
malformación del sujeto.38
Efectuar un
EEG resulta imposible por la falta anatómica de las estructuras que originan
sus potenciales (corteza). Además, la presencia de ondas EEG en el recién
nacido y en el niño no excluye el diagnóstico de muerte cerebral.39
La medición
del flujo cerebral, aunque difícil, no es significativa en la situación de
graves malformaciones vasculares cerebrales. De igual manera, el demostrar que
existe un flujo cerebral no excluye, en la infancia, el diagnóstico de muerte
cerebral.40
Los reflejos
del tronco son variables en consideración de las malformaciones a costa de
numerosos nervios craneales.
El examen
clínico que busca comprobar el grado de afectación del tronco encefálico es,
por tanto, de dudosa confiabilidad por la dificultad tanto de evocar los
reflejos del tronco, cuanto de interpretar las respuestas obtenidas. Junto con
esto, ha aparecido un aspecto aún más básico en la fisiopatología del sistema
nervioso central en edad neonatal, entablándose un animado debate sobre las
potencialidades del encéfalo en dicha edad. Se ha reconocido una notable
capacidad de adaptación, incluso en condiciones patológicas bastante graves, en
los primeros días de vida, en los que parecen particularmente activos y válidos
los fenómenos de neuroplasticidad.41 Una amplia bibliografía sobre
el tema puede verse en Shewmon (1988).42
El encéfalo
del recién nacido parece, actualmente, cada vez menos comparable con un cerebro
adulto en miniatura, sobre todo por las funciones de la conciencia y del
contacto con el ambiente, y cada vez más comparable a un órgano en formación,
con potencialidades variables.43 La pérdida o la falta de una parte
en la fase de desarrollo no se puede comparar con la pérdida de esa misma parte
una vez que el desarrollo en conjunto se ha completado.44
Tales consideraciones
tienen un relieve particular en la evaluación de las capacidades del
anencefálico.
No se trata,
obviamente, de la posibilidad de que el tronco llegue a sustituir las funciones
de la corteza faltante, sino de admitir que la neuroplasticidad del tronco
podría ser suficiente para garantizar al anencefálico, por lo menos en las
formas menos graves, una cierta posibilidad primitiva de conciencia.
Por tanto,
debería rechazarse la proposición de que el anencefálico, en cuanto que carece
de hemisferios cerebrales, no es capaz "por definición" de tener
conciencia y de experimentar sufrimiento.45
Para superar
las dificultades legislativas actuales se han evidenciado tres posibles
valoraciones del problema del anencefálico:
a) Clasificar
aparte a los sujetos anencefálicos
La primera
posición evidencia el hecho de que el anencefálico tiene la particularidad de
no poseer la corteza cerebral y de no estar dotado de las estructuras
anatómicas que presiden las funciones superiores. Tales funciones son consideradas
como características de humanidad y esta grave malformación configuraría un status
particular respecto del anencefálico;46 por consiguiente, no
tendría sentido hablar de "muerte cerebral", sino que se debería
hablar más bien de "ausencia cerebral". Es decir, se trata de una
condición enteramente peculiar, según las intenciones de quien lo propone, que
debería obtener un oportuno reconocimiento legislativo. El anencefálico no es,
por tanto, un sujeto brain dead sino un caso particular de muerte cerebral
denominado brain absence.47
Un individuo
en estas condiciones, incapaz de pensar y de sentir, no tiene interés alguno
que defender y, por ende, no es portador de derechos y no necesita de la
protección dispensada a cualquier otro sujeto.48
Tal posición se
presta a numerosas críticas, tanto desde el punto de vista médico como desde el
punto de vista moral, al estar originada por una patente intención
utilitarista.49
Ante todo, se
ha visto que la malformación no es una entidad definida, sino un
"continuo" de gravedad a la que se deberían poner los confines
tradicionales. Esto llevaría seguramente a dificultades de diagnóstico y a la
posibilidad de error,50 aun cuando la posibilidad de error no sea en
sí misma un elemento suficiente para prohibir una determinada práctica médica.
Una segunda
objeción se refiere a la posibilidad de sufrimiento, que no puede ser excluida
con base en las consideraciones neurofisiológicas a las que se ha aludido y en
los conocimientos actuales.51
La objeción
fundamental, sin embargo, es que estos sujetos son utilizados sin que se derive
para ellos beneficio alguno, sino más bien con la finalidad de beneficiar a
otros. Ellos no son capaces de expresar algún tipo de consentimiento y su
condición no es diferente de la de muchos otros enfermos en graves condiciones.
La postura
ilustrada permitiría poner aparte la situación de algunos sujetos en
particular, a fin de hacerlos "donadores" de órganos con base en la
valoración de su calidad de vida. No existe un contrapeso entre las ventajas
para un sujeto y las desventajas para él mismo y para los demás, sino sólo un
desequilibrio entre la desventaja para un individuo y la ventaja para otro.52
Aceptar una
posición semejante significaría, además, crear una zona de incertidumbre en la cual
podrían entrar muchas otras situaciones, entre ellas la de quien se encuentra
en estado vegetativo persistente.53 Este argumento, es decir, la
creación de un slippery slope, una pendiente resbaladiza capaz de llevar
mucho más lejos las intenciones originales, es subrayado por muchos autores.54
Existe, por
el contrario, la necesidad de definir el fenómeno de la muerte con una serie de
reglas válidas en cualquier caso, que no permitan excepciones respecto de
condiciones patológicas particulares. Incluso con la finalidad de aceptar la
donación de órganos por parte de los ciudadanos, una política de claridad y
esencialidad de las reglas es considerada más promisoria por parte de muchos
autores.55
La definición
de muerte debe seguir distinguiéndose de la necesidad del trasplante, aun
cuando las necesidades y posibilidades del trasplante deban constituir un
estímulo para la profundización científica y clínica. La opinión pública debe
tener la certeza de que se ha establecido la muerte con criterios objetivos y
no equívocos, y que tales criterios no han sido modificados por la necesidad o
no de encontrar órganos para trasplante.
Este es un
derecho fundamental de cada individuo, antes aun que el fundamento para
establecer una sabia política del trasplante.56
b) Revisar
el concepto actual de muerte cerebral e introducir otros criterios de juicio
Una segunda
posición, más radical y extensiva que la anterior, es la que sugiere dejar a un
lado el criterio de muerte de todo el encéfalo y considerar que basta con la
muerte de la corteza cerebral.
En la
definición de muerte se da, pues, la máxima importancia a la ausencia de la
autoconciencia y de la posibilidad de relación, típica del hombre, y una menor
importancia a las funciones vegetativas, que no son consideradas
características de humanidad.57
Se trataría,
por consiguiente, de redefinir la muerte cerebral sólo como la muerte de la
corteza cerebral, en vez de requerir que se presente la completa y definitiva
suspensión de las funciones de todo el encéfalo, y esto para la totalidad de
los casos, no sólo del anencefálico. Sobre este problema, el Comité Nacional
para la Bioética (italiano) ha expresado ya su propio parecer 58
sosteniendo que "no se puede compartir esta opinión (o sea, la definición
de muerte cortical) porque, manteniéndose íntegros los centros del
paleoencéfalo, se mantienen activas las capacidades de regulación (central)
homeostásicas del organismo y la capacidad de desempeñar de modo integrado las
funciones vitales, incluida la respiración autónoma".
En el caso
particular del anencefálico, la licitud de la obtención de órganos se justifica
también por la muy breve expectativa de vida que presentan estos sujetos.59
Según algunos autores, el carácter de inevitable que tiene el agravamiento
de las condiciones clínicas del sujeto anencefálico y la inminencia de la
muerte justificaría la obtención de los órganos ante mortem.60
Esta posición
atribuye gran importancia a la integración neurológica de las diversas
funciones, por lo que, aun en presencia de la respiración y de la circulación,
y en ausencia de una integración superior, se ha de considerar que el sujeto ha
fallecido.61
Un enfoque
semejante esta sujeto a numerosas criticas, pues en ese caso es totalmente
válido el riesgo de extender el juicio de muerte a sujetos que presenten no la
destrucción anatómica. sino la incapacidad funcional de la corteza cerebral. Se
plantearía un problema enorme, del que el anencefálico constituiría sólo una
pequeña parte.
Se correría
el riesgo de autorizar la obtención de órganos de sujetos vivos, sobre la base
de consideraciones relativas a su integración neurológica y a su esperanza de
vida (personas en trance de muerte).62 Nótese que, por absurdo, una
vez aceptado el principio de que es lícito interrumpir la vida de un individuo
para beneficiar a otros, aunque sea en condiciones físicas particulares,
podrían entrar en esta categoría numerosos sujetos (piénsese en los condenados
a la pena capital), entre ellos incluso los sujetos mismos afectados de graves
enfermedades y en espera de trasplante.63
La primera
posición ilustrada constituye, como es evidente, un intento de tipo jurídico
para aplicar sólo al anencefálico el criterio de muerte cerebral como muerte
(ausencia) únicamente de la corteza, evitando enfrentar los problemas que la
extensión de ese criterio provocaría inevitablemente.
La evaluación
de los problemas relativos a la declaración de muerte en presencia de una
actividad del tronco cerebral excede de los objetivos de este trabajo. Una sola
observación: a la evaluación científica de la muerte cortical (valoración que,
sin embargo en lo que se refiere al problema del anencefálico proporciona
elementos inequívocos al respecto) hay que agregar una evaluación de tipo
antropológico. La muerte comprobada solamente por la inactividad de la corteza
cerebral, sea ésta en el adulto o en el recién nacido incluso anencefálico,
contradice, por la sola presencia de la respiración espontánea así como de los
reflejos de los nervios craneales, la idea misma de la muerte como se nos ha
transmitido desde hace milenios.
Estos sujetos
no están muertos, aunque una ley pueda declararlos tales, y no parecen muertos
a quienquiera que se acerque a su lecho.64 Hay quien, tal vez
provocativamente, ha preguntado a los defensores de esta tesis si estarían
dispuestos a sepultar a estos individuos basándose en el hecho de que los
consideraban fallecidos.65
Sería
probablemente imposible aceptar tal posición por parte de la humanidad, sino al
precio de un escepticismo general sobre la evaluación de la muerte y sobre la
intangibilidad del sujeto humano vivo, aunque sin esperanza de vida, incluso
con la finalidad de procurar una ventaja a otro individuo.66
Algunos
autores 67 han hablado también de iatrogénesis ética
observando que incluso prescindiendo del hecho de que un razonamiento sea más o
menos válido, fácilmente puede generar errores cuando es demasiado sutil.68
El principio moral no debe ser tan complejo como para que sólo unas pocas
personas sean capaces de comprenderlo.
c) Dificultad
de recurrir a los criterios actuales de muerte cerebral
Una tercera
posición es la que considera el utilizar los criterios de muerte cerebral
actualmente en vigor, y esperar luego a que se establezca la muerte cerebral
total antes de proceder a la extirpación.69 Está claro que incluso
la hipotermia inducida antes del deceso no puede ser comprobada.70
Tampoco esta
actitud, que satisface los criterios de certidumbre y uniformidad de la
comprobación de la muerte, está exenta de críticas y de dificultades.
Las
dificultades surgen, en general, de la comprobación de la muerte cerebral en la
infancia y en la primera semana de vida puesto que, en esta edad, los
conocimientos sobre la fisiología del sistema nervioso central son aún
incompletos, en particular en el caso de la malformación con anencefalia.71
Las
incertidumbres se refieren principalmente a los tiempos de observación
necesarios para tener la seguridad de la muerte del encéfalo (son tiempos más
prolongados que en el adulto) y a una mayor dificultad para evaluar los
reflejos de los nervios craneales. Tal dificultad es, como hemos observado,
mayor todavía en el anencefálico.
A este
propósito se ha sugerido evaluar como reflejo del tronco cerebral la sola
presencia de la respiración espontánea, que es ciertamente la más importante
entre las actividades del tronco, aunque no sea por otra cosa que en términos
de necesidad para la vida.72 La ausencia de respiración espontánea
podría ser un elemento suficiente para establecer, en el recién nacido
anencefálico, la muerte del tronco cerebral.
Esta
hipótesis crearía una especie de subcategoría, constituida por el anencefálico,
sujeto para el cual serían válidos los criterios parcialmente diferentes de los
requeridos en todos los demás casos.
Tal consideración
contrasta con las observaciones anteriormente reportadas, aunque parezca
justificada por la presencia de una malformación que plantea particulares
dificultades de diagnóstico. Sobre la técnica necesaria para la comprobación de
la ausencia de la respiración espontánea no hay acuerdo entre los
especialistas. Esta posición, sin embargo, aun cuando con algunas
particularidades, se sitúa en el mismo marco conceptual de las legislaciones
vigentes.73
El punto
central de las legislaciones vigentes sobre la disciplina de los trasplantes de
cadáver es la rigurosa verificación de la llamada dead donor rule, es
decir, el precepto que prescribe que, en cualquier caso, el donador debe haber
fallecido con certeza antes de la obtención del órgano.
Tal regla,
que puede en un primer examen parecer de una obvia trivialidad, es en realidad
puesta en tela de juicio por numerosas propuestas. En una perspectiva
estrictamente utilitarista, por ejemplo, podría ser juzgado lícito, para el logro
de un bien en este caso la salud o la vida de otra persona obtener
un órgano de un donador sin su consentimiento, cuando no vaya a sufrir por ello
y no se violen sus intereses
Este es el
caso del anencefálico, cuya muerte se considera inminente e inevitable, el cual
no es considerado capaz de establecer contacto con el ambiente y, por tanto, no
experimenta ningún tipo de sufrimiento. El anencefálico, por estos motivos, no
se considera portador de intereses que defender y que puedan, por tanto, ser
válidos.
Junto con
este caso son probables o imaginables muchos otros (enfermos terminales,
enfermos en estado vegetativo persistente, enfermos afectados de una grave
demencia, pacientes que expresan el deseo de morir, etcétera) que explican muy
bien el concepto del slipery slope referido por varios autores.
Como se ve,
las posiciones ilustradas difieren mucho entre sí, aun considerando las
perspectivas futuras hoy previsibles, al provenir de enfoques culturales de
matriz utilitarista, por un lado, o del ámbito personalista, por el otro.
Es evidente
que la muerte es un proceso en sí mismo, y que no puede existir una muerte para
el trasplante y una muerte en sí.
La definición
de la muerte no puede ser cualquier cosa que queramos que sea, sino que existe
independientemente de nuestros propósitos.74 La muerte no puede ser
definida en sentido utilitarista a fin de maximizar el bien que de ella se
podría derivar, eventualmente, en beneficio de otras personas.75 Por
más que la comprobación pueda hacerse con técnicas diversas según las
circunstancias y las terapias aplicadas,76 una verificación
semejante deberá dar un resultado válido en sí mismo y totalmente independiente
de la posibilidad o imposibilidad de donar un órgano.
La misma
necesidad de trasplantes debe estimular la investigación en este campo, pero no
plantearse como fuente de la definición del deceso.
Tal principio
debe valer también para el anencefálico, aunque en este caso se deberá disponer
de medios de diagnóstico capaces de dar un resultado con certeza.
Es claro que
se trata de un caso límite, pero no por esto estamos autorizados a configurar
para estos sujetos una categoría particular, sea ella biológica o jurídica.
El
anencefálico tiene una expectativa de vida variable pero seguramente breve, aun
con las dificultades inherentes a este juicio. A esto se añade que la
malformación de la que es portador impide su recuperación y aparece hoy, y lo
será siempre, carente de una terapia válida.
Es una
situación, sin embargo, que por diversos aspectos, aun cuando no para todos
contemporáneamente, es común a otras categorías de enfermos, aunque de diversa
intensidad. Considérense, por ejemplo, los enfermos incurables, para los cuales
se ha agotado toda posibilidad terapéutica, o los enfermos que han perdido el
uso de las funciones intelectivas o el contacto con el ambiente.
Como no se
considera lícito abreviar la existencia de estos sujetos, ni menos aún causar
su muerte, por las mismas razones no se puede proponer comportarse de ese modo
respecto de un recién nacido anencefálico.77
Tampoco
parece relevante la duración de la vida que se quiere sacrificar, casi como que
una vida breve sea más sacrificable en beneficio de otro con una expectativa de
vida más larga. A este propósito hay quien ha observado que si los sujetos
anencefálicos no vivieran tan poco, hoy no estarían en el centro del debate.78
En una perspectiva que considere a la persona humana en cuanto tal prescindiendo,
por tanto, de su estado de salud o de desarrollo como valor central
de una ética de las ciencias biológicas, parece que sólo se puede proponer la
determinación de hacer disponible para la donación de órganos únicamente el
cuerpo de aquellos sujetos cuya muerte ha sido verificada con seguridad.
Referido al
recién nacido anencefálico esto significa que, en el estado actual de los
conocimientos, es probablemente prematuro establecer criterios válidos y
verificables para determinar su deceso con criterios neurológicos.79
Se hace indispensable, pues, un estudio suplementario.80
La necesidad
de una moratoria en el uso de los sujetos anencefálicos como donadores de
órganos ha sido defendida por diversos autores con base en lo incompleto de los
conocimientos actuales sobre numerosos puntos los cuales dan origen a la
controversia bioética. Se ha citado el precepto de que una buena ética nace de
buenos supuestos previos reales, recordando cuán discutidos son todavía
numerosos problemas teóricos y prácticos en el campo del tratamiento de los
sujetos anencefálicos.81
Esta posición
expectante parece estar ampliamente justificada, por lo menos mientras las
diversas posiciones sobre el problema no logren, con base en nuevos elementos
de juicio, una más razonable posibilidad de expectativa.
En este punto
se debe resaltar por lo menos una contradicción y un problema complejo.
La
contradicción sería la de aquellas legislaciones que permitieran la
interrupción del embarazo, en el caso de graves malformaciones, incluso en
avanzadas fases de la gestación, y luego impidieran el extraer órganos de tales
sujetos una vez que hubieran sido dados a luz voluntariamente.
Es una
contradicción evidente, ya señalada por quien sostiene la posibilidad de la
licitud de la obtención de órganos del anencefálico independientemente de
comprobaciones neurológicas de falta de actividad cerebral, pero que puede ser
fácilmente leída incluso en sentido contrario, al sostener la ilicitud de
interrumpir el embarazo privando de la protección de la ley a sujetos que de
otra manera estarían dotados de ella.
Aunque ambas
condiciones, antes del nacimiento y después del nacimiento, tengan un
significado biológico y jurídico diferente, parece evidente que las dos
actitudes son difícilmente conciliables.
Junto con
esto está la sugerencia de alentar la continuación del embarazo de fetos
malformados incluso en la perspectiva, altamente humanitaria, de una eventual
donación de órganos después de muertos.82 El problema subsiguiente
se refiere a la posibilidad de realizar concretamente la extracción de órganos
de un donador anencefálico.
En cuanto al problema
de la comprobación de la muerte cerebral en el anencefálico con fines de
trasplante, se ha visto que estos sujetos no tienen lesiones neurológicas
evolutivas y que la afectación neurológica no se cuenta entre las causas de
muerte más importantes. Dicho con otras palabras, el feto anencefálico, aunque
afectado por una malformación neurológica gravísima, no tiene tendencia a
evolucionar y es improbable que pueda encontrarse a corto plazo en un estado de
muerte cerebral, dado que la muerte sobreviene en general por causas
respiratorias.83 Esto significa que, a fin de hacer disponibles los
órganos para el trasplante (y esto puede suceder sólo si se ha mantenido una
buena perfusión y, por tanto, una buena funcionalidad cardiorrespiratoria hasta
el momento de la extracción), el feto anencefálico debe ser sometido a
tratamientos de terapia intensiva hasta que se compruebe la muerte cerebral.
Las premisas
del tratamiento son: que la muerte cerebral sea inminente en estas condiciones,
que pueda ser diagnosticada con certeza comparable a la de otros potenciales
donadores y que los cuidados prestados, en exclusivo interés de una tercera
persona y no del recién nacido, sean éticamente válidos.84
El problema
estriba justamente en esta situación: nos encontramos frente a la prolongación
artificial de la vida con medios excepcionales en una condición que no presenta
posibilidad alguna de recuperación, por causas incluso anatómicas; y esto, con
la finalidad de preservar los órganos para un sucesivo trasplante.
Descrito en
estos términos, parece evidente el riesgo de ensañamiento terapéutico en el
sentido más pleno, y de que se utilice el feto anencefálico sólo como medio
para lograr el beneficio ajeno.
No obstante,
en la valoración ética de esta perspectiva hay que tener presentes igualmente
otros aspectos. Ante todo, una práctica análoga es efectuada también en otros
casos:
En el
periodo de observación en el donador adulto.85 Puesto que la muerte se
remonta al inicio del periodo de observación, no se trata evidentemente tanto
de un ensañamiento terapéutico en un sujeto vivo, cuanto de un procedimiento
particular al que es sometido el sujeto ya fallecido a fin de preservar sus
órganos, incluso si tal juicio se puede expresar sólo a posteriori, cuando
ya se han verificado las premisas de la muerte cerebral.86
En el
anencefálico, por el contrario el tratamiento intensivo se inicia en el momento
del nacimiento o al comenzar la insuficiencia respiratoria, a la espera de la
verificación de la muerte cerebral; antes, por tanto, del momento de la muerte,
incluso establecido retrospectivamente.
En el caso de
los recién nacidos en graves condiciones, en las que no hay posibilidad alguna
de recuperación, con una finalidad simplemente humana de permitir a los padres
que están de viaje alcanzar a ver a su hijo.87
El uso de
terapias extraordinarias con la finalidad de preservar los órganos del recién
nacido anencefálico se sitúa, en estos casos, de uso no rutinario de la terapia
intensiva, en caso de muerte inevitable e inminente de un paciente
inconsciente.
Seguramente
se debe establecer un límite a la terapia intensiva, sobrepasado éste, la
terapia debe ser interrumpida, y, por lo demás, se dan las condiciones que las
normas vigentes hacen coincidir con la muerte llamada cerebral.
Es evidente
que el carácter excepcional de la condición del sujeto anencefálico no lo es
tanto como para que el médico deje de cumplir con su obligación de prestar la
asistencia de reanimación, favorecida por las condiciones cardio-circulatorias,
habitualmente satisfactorias. Esta obligación asistencial se concilia
plenamente con la eventual posibilidad de una donación de órganos, que se puede
efectuar, precisamente, gracias a ese apoyo terapéutico, al igual que sucede en
el menor de edad y en el adulto cuando se encuentran en condiciones de poder
donar los órganos con fines de trasplante.
En estos
casos se debería salvaguardar una serie de elementos ya analizados
por el CNB en el citado documento sobre trasplantología infantil, como son, en
particular, la validez del trasplante propuesto, la seriedad del equipo y,
especialmente, el consentimiento de los padres.
Este es un
aspecto debatido e invocado en apoyo de las posiciones más dispares.
Ciertamente, los padres que se encuentran en una situación semejante, tanto si
se les concede la facultad de interrumpir el embarazo como cuando esto no es
posible, se debaten en medio de tensiones y dificultades enormes. El saber que
una tragedia personal es capaz de aliviar los sufrimientos de otros enfermos
puede contribuir a dar un sentido a una eventualidad que puede ser, en muchos
aspectos, gravemente traumatizante. En este sentido, hacer que se pueda
disponer de los órganos para un trasplante, con una práctica éticamente
correcta, seguramente es una gran ayuda también para los padres, que ven en
ello un alivio, aunque sea mínimo, a su afán y a su sufrimiento. Por este
motivo, su participación y su asentimiento a todos los procedimientos
propuestos adquiere un aspecto determinante.
En algunos
casos han sido los mismos padres los que solicitan con insistencia la
posibilidad de un trasplante y se ha pensado incluso en que los padres puedan
hacer presión en este sentido.88
Sobre las
dificultades que el diagnóstico de anencefalia puede crear no sólo a los padres
sino también al médico que ocasionalmente entre en contacto con el caso, véase
Brown.89 Tales dificultades justifican una adecuada intervención de
carácter psicológico, que en general se presta en los centros especializados,
pero que sería de gran valor bioético institucionalizaría definitivamente.
El Council
on Ethical and Judicial Affairs de la American Medical Association ha
modificado recientemente su posición en cuanto al problema de los recién
nacidos anencefálicos como donadores de órganos.90 En general se
reportan los elementos de juicio que han hecho modificar su anterior posición
de 1988, según la cual la obtención de órganos de un donador anencefálico se
consideraba aceptable sólo después de la muerte del donador mismo, comprobada
con criterios cardiocirculatorios o neurológicos.91
Anencefalia: aun cuando el aspecto
externo del anencefálico (funcionalidad de los órganos viscerales, reflejos de
succión y de alejarse de los estímulos dolorosos, movimientos oculares y de los
miembros, emisión de sonidos, expresiones del rostro) pueda dar la impresión de
la presencia de algún grado de conciencia, en realidad no existe tal
conciencia.
Padres: el trasplante de un
anencefálico aporta beneficios no sólo al receptor sino también a los padres,
que ven una justificación, aunque sea parcial, en la experiencia vivida.
7. Respuesta a las
objeciones más comunes en relación con la obtención de órganos de un
anencefálico:
El
anencefálico, en cuanto que no ha tenido, no tiene y no tendrá conciencia, no
tiene interés alguno en la vida por defender. Si la existencia se abrevia, no
se tiene de ello ningún rastro consciente y no se tiene mejoría o empeoramiento
del status según la duración de la vida.
La excepción
a la regla no alarma a la colectividad o a los otros donadores potenciales:
éstos, en efecto, no pueden sentirse "amenazados" por tal decisión,
en cuanto que jamás podrán encontrarse en la situación del anencefálico.
Tal decisión
no altera el respeto de la vida y la consideración de su valor. Puesto que el
anencefálico no tiene interés alguno en ver preservada su existencia, se acepta
la potestad de los padres de pedir la interrupción de los cuidados, sin que
esto reduzca el respeto por la vida.
b) Problemas
relativos a un cuidadoso diagnóstico
El documento
confirma que el diagnóstico errado de anencefalia es posible sobre todo si el diagnóstico
no se lleva a cabo en estructuras especializadas o por una persona dotada de
una competencia específica. Se propone superar este problema como sigue:
· aplicando los criterios de
diagnóstico para la anencefalia.92 Tales criterios son: ausencia de
una amplia porción ósea de la bóveda craneal; ausencia del cuero cabelludo por
encima de la deficiencia ósea; presencia de tejido fibro-hemorrágico expuesto a
causa de la deficiencia craneal; ausencia de hemisferios cerebrales
reconocibles;
· convocando a que confirmen
el diagnóstico dos personas con una particular competencia en ese campo, no
involucradas en el equipo del centro de trasplantes. En caso de que no haya
certeza en el diagnóstico, se deberá prohibir la extracción de los órganos.
c) Argumentos
relativos al "slippery slope argument" (la decisión abriría la puerta
a futuros abusos en perjuicio de otras categorías de enfermos)
La excepción
a las reglas no podría perjudicar a otras categorías (enfermos en estado
vegetativo persistente, grave daño neurológico, ancianos con demencia). Se debe
demostrar que tal peligro existe, no sólo temer su posibilidad. Tal riesgo no
es real, porque los recién nacidos anencefálicos son una categoría enteramente
particular, sin historia de conciencia ni posibilidad alguna de adquirirla, y
esto los diferencia de todas las demás categorías recordadas.
d) En
cuanto al número de trasplantes que se pueden efectuar
Muchas
críticas han puesto de manifiesto que la obtención de donador anencefálico
influiría de manera muy limitada en el problema de los trasplantes infantiles.
En realidad, las técnicas de trasplante evolucionan, permitiendo la utilización
de órganos en condiciones diversas respecto del pasado y, además, cada donador
podría proporcionar cuatro órganos vitales (dos riñones, hígado y corazón).
Aunque sólo hubiera 20 donadores por año (en Estados Unidos) como algunos han
previsto, se trataría siempre de una ventaja en términos de posibilidad de
supervivencia para otros tantos niños.
Estos son,
por el momento, los problemas que imponen un debate atento a fin de formular un
señalamiento sobre la licitud de la obtención de órganos de donador
anencefálico.
Por tanto,
los argumentos del Council on Ethical and Judicial Affairs de la American
Medical Association aparecen como el intento no aceptable
de justificar la declaración de muerte para personas aún vivas a fin de
favorecer la obtención y el sucesivo trasplante.
El
anencefálico es una persona viva y la reducida expectativa de vida no limita
sus derechos y su dignidad.
La supresión
de un ser vivo no se puede justificar aunque se proponga para salvar de
una muerte segura a otros seres.
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3 Ibid.
4 FOST N., Organs
from anencephalic infants: an idea whose time has not yet come, Hastings
Center Rep. 1988, October/November: 5-10.
5 LEMIRE R.J., BECKWITH J.B., WARKANY J., Anencephaly,
Nueva York: Raven Press, 1978.
6 Ibid.
7 CHAURASIA B.D., Calvarial defect in human
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8 MCGILLIVRAY B.C., Anencephaly: The potential for
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22 SHEWMON, Anencephaly...
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28 MCGILLIVRAY, Anencephaly...
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30 Ibid.
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32 Para una revisión del lema de la obtención de donador
anencefálico, véase ROSNER F., RISEMBERG H.M., BENNETT A.J. et al., The
anencephalic fetus and newborn as organ donors, N.Y. State J. Med. 1988,
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33 BAILEY L. L., Donor organs from human anencephalics:
a salutory resource for infant heart transplantation, Transpl. Proc. 1988,
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34 BOTKIN, Anencepha/ic infants...
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36 Para un amplio análisis de estos datos, véase SHEWMON, Anencephaly...
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Nueva York, 1983.
42 SHEWMON, Anencepholy...
43 Ibid.
44 Ibid.
45 Ibid.; FLETCHER J.C., ROBERTSON J.A., HARRISON M.R., Primates and
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