有時候病人做的 CT 不只是一般的 CT。CT 還有很多的技術。
最常用到的技術是 bone window 與打顯影劑做 enhancmeent CT。
Bone
window
在前面章節我們談到設定灰階灰色的值一般都訂在大腦皮質的 CT number，所以比大腦皮質密度高的，就顯示白色。比大腦皮質密度低的就顯示黑色。
但是，我們不一定要把灰階的灰色訂在大腦皮質。
記得在 CT 片子上左下角有 WL=46, WW＝100 這樣的記號？這是 Window Level 與 Window Width。你親自到 CT room 去看，螢幕旁邊有兩個轉球。一個就是調 window level 一個是調 window width。你嘗試轉動那個球看看，Level 跟 width 的數值會變化，跟著影像也會黑白出現變化。這兩項參數不是做 CT 前設定的，而是 CT 做完以後，用來控制「影像」表現的，要把片子洗得多白多黑而已。跟怎樣操作 CT 檢查無關。
Window Level 與 Window Width 跟影像軟體裡面所謂的 Halftone，Bright-Shadow 的操作很類似。
如果一個病人，我們需要看骨頭的詳細狀況，其他腦部可以忽略，那麼就把他調黑一點。這樣幾乎所有的構造包括腦部或血塊都變成了黑的，只剩下 CT number 很高的骨頭還是白的。這個技術就可以用來看頭骨的骨折以及某些頭骨的疾病。
像這樣設定 Window Level 與 Window Width 來加強骨頭的顯像，我們稱為 bone window。
這是個外傷病人的CT。右側 temporal
的後方接近枕骨的地方，怪怪的，好像頭骨不正常。我們看 bone window
便瞭解到頭骨碎裂， depression fracture。有個骨片碎了，往裡面壓迫，有的骨片則被肌肉往外拉。。
除了用來檢視頭骨骨折外，也用來檢視一些頭骨的疾病或是腫瘤。
這是一個 eosinophilic granuloma 的病人。頭部 X
光顯示頭骨有一個不規則的區域被腫瘤吃掉了。我們做個 CT
看到頭皮腫脹，底下頭骨不規則，有破壞的情形，但是不是很清楚。最後的一張圖就是所謂的
bone window。腫瘤，頭皮，腦部甚至頭骨內的骨髓，都通通都變黑了，只看到頭骨，那麼頭骨被破壞的情形非常清楚。
這是個 left temporal osteoblastoma 的病人，左邊是一般 CT 以及 enhancement CT。CT
看到腫瘤橫跨頭骨。利用 bone window 則頭骨吃掉的情形比較清楚。
Enhancement (Contrast)
腦部有所謂的 BBB，所以顯影劑無法進入正常腦部，正常的顯影 CT 只會看到腦部血管有顯影，其他構造跟還沒顯影時一樣。
大部分的腦瘤本身沒有 BBB。而感染與發炎反應會影響及破壞 BBB。如果我們打藥進入血管，那麼除了血管會顯影外，腫瘤及發炎部位也會顯影，而正常完整 BBB 的腦部則不會顯影。這樣可以把腫瘤看得清楚。
左側是打藥前，右側是打藥後。比較兩邊，可以知道，除了血管顯影外，腫瘤也變白了，很容易分辨。這是
meningioma 的病人。
左邊是一般CT，右邊是打顯影劑後。沒打藥前，只看到明顯的腦水腫，原因不明。隱隱約約看到裡面好像有東西。打藥後，除了血管很清楚外，很明顯的看到腫瘤。腫瘤中間沒有顯影，是因為腫瘤中央已經壞死了。這是
Lung CA 的 metastasis。
因為血管在 enhancement CT 會顯現出來，所以血管的疾病有時在 CT 上也會看得出來。這點請參考下一章節 CT angiogram 的部分。
Reconstruction
CT 做的都是 axial cut image。沒有辦法像 MRI 作縱切 sagital 或是面切 coronal image。所以要看 sagital image 最好是用 MRI。這也是幾乎 spine 的檢查都已經被 MRI 所取代的原因。但是 CT 對純粹骨頭的檢查無可取代，如果我們要看的是 fracture，選擇 CT 會比較好。所以就有個技術叫做 reconstruction。把 CT 細切，然後把所有的片子疊起來，把縱向的點面影像重新計算，會得到所謂的 sagital 或是 conronal reconstruction 的片子，很像縱切或是面切的 CT。不過因為大約 3mm 切一張，所以解析度還是有點模糊。
這個病人的 X 光懷疑 C2 有骨折。
這兩張圖就是 reconstruction 的片子。第一張是 sagital recontruction
第二張是 coronal reconstruction。可以看到 fracture 跟 dislocation 的情形。
如果你看出來 fracture 及 dislocation，沒關係。這是 spine 的解剖，在這裡不想細述。你只要知道左邊的像是 spine lateral view，右邊的像是 open mouth view 就好了。
因為 MRI 可以做 coronal image 與 sagital image，所以目前在 brain 很少用到 CT reconstruction。
Cisternogram CT (Metrizamide CT)
Spine 有所謂的 Myelogram CT。在頭部，就是 Cisternogram。從病人的腰椎打入顯影劑，跟 Myelogram 一樣，然後頭低，讓顯影劑跟著 CSF 流到腦部的 cistern，讓所有的 CSF 都顯示出來。這樣本來腦室，腦溝的 CSF 應該是黑色的，現在會變成白色。這項檢查只用在 CSF leakage 或是 arachnoid cyst 的檢查。因為 MRI 的 T2WI 影像 CSF 就是白色的，MRI 又可以做 coronal image，這項檢查也多半被 MRI 所取代了。
這是個 pneumocranium 的病人。CT 看到 frontal skull base 及 paranasal sinus
fracture 稀爛。病人有嚴重的 CSF rhinorrhea。為了證實並且確定 CSF
從哪裡漏出來，所以安排 Cisternogram CT。
為了檢查 CSF 漏出所做的 cisternogram CT
病人不是平躺，而是趴著，下巴伸出，做 Coronal CT。所以做出來的 CT
是 coronal cut image。我們看到顱底頭骨 skull base
有缺陷，白色的顯影劑從左邊 skull base fracture 的地方流了出來。
要注意，病人的姿勢不是平躺，而是趴著，所以 CT 上，左右邊跟一般平躺時的左右邊是不一樣的。要注意上面標示的 「R」右邊的Mark。在這個例子中，我已經把圖片反過來看了，所以左右跟平常一樣。你注意到片子上的英文字是反的嗎？
CTA
(CT angiogram)
一般 enhancement CT 就可以看到血管。細切 enhancement CT 就如同 angiogram。可以看到大的 aneurysm 等等。不過一般的 CTA 指的是 3D 的 CT Angiogram。
病人左側眼皮下垂 ptosis，enhancement CT
看到左側有一個血管亮點。血管攝影證實是 pcom aneurysm。
病人好幾次暫時性左側肢體無力 TIA，CT 看到右側 sylvian fissure
有血管亮點。血管攝影證實是 MCA aneurysm。
3D
CT
CT 如果細切得很細，然後用軟體計算各切面的 CT 值，經過 reconstruction，然後用電腦繪圖，可以洗出 3D 的影像。要切得很細，必須要很好的，速度快的 CT，我們稱為 spiral CT。Spiral CT 的切面是連續的，所以稱為 Spiral，而不是切一次往上移 3mm 再切一次。（本院 B1 的 CT 就是 spiral CT 可以做 3D 圖形，急診室以及平等的 CT 則不行。）
這是 Odontoid fracture 的 3D CT。這個 case 跟上面 reconstruction
章節所舉的例子是同一個病人。
你只要感覺有 3D 立體就可以了，Odontoid fracture 在哪裡，不知道沒關係。
3D
Angiogram
原理是上面 CTA 以及 3D 的混合。所做出來的血管影像比真正的 angiogram 差一點。不過，因為不用像 Angiogram 那樣需要把 catheter 伸到血管理面，屬於非侵襲性，病人安全，所以有時候可以代替 angiogram。 有些醫師甚至做 CTA 而不做 angiogram，不過這是少數。
這幾張圖都是屬於 3D CTA，看軟體的設定而決定作出來是那一種影像。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
