TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL
INSOMNIO 3ª PARTE
MANEJO PSICOLÓGICO DEL INSOMNIO
CRÓNICO
Angélica Garzón Psicóloga *
Jorge Echeverry MD***
Pablo Lorenzana MD****
**Psicóloga. Universidad Nacional de
Colombia.
**Profesor Asistente de Psiquiatría. Facultad
de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Laboratorio de Neurofisiología
Clínica. Hospital San Juan de Dios. Bogotá D.C.
***Profesor Asociado.
Director Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad
Tecnológica de Pereira. Clínica de Trastornos del Sueño. Hospital Universitario
San Jorge. Pereira.
***Profesor Asociado de Neurología. Director
Unidad de Neurología del Departamento de Medicina Interna. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Laboratorio de Neurofisiología
Clínica. Hospital San Juan de Dios. Bogotá D.C.
Favor envíe correspondencia a F. Escobar: Diagonal 87
No. 26 - 25. Bogotá D.C. - Colombia. Email: feescob@bacata.usc.unal.edu.co
Los trastornos del sueño son una
patología frecuente. Cerca del 35% de
los colombianos presentará en cualquier momento de su vida una alteración del
sueño. El insomnio es la queja principal en adultos y ancianos.
Para su
manejo se evalúan factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores que
afectan el curso del insomnio. El
tratamiento actual considera un abordaje integral y etiológico. Se
En este artículo se presenta el
manejo no psicofarmacológico del insomnio crónico. Se describen las principales
técnicas comportamentales y su aplicación en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras
claves
Insomnio,
tratamiento no farmacológico, terapia comportamental, higiene del sueño
SUMMARY
Sleep disorders
are a frequent pathology. Nearly 35% Colombians will have a sleep disorder at
any time in their lives. Insomnia is the main complaint in adults and the
elderly.
The prevalence of
insomnia in women is 40%, in men 30% and goes up to 50% in people over 65 years
of age. The more frequently associated factors are female gender, mental
disorders, general medical conditions, substance abuse and advanced age. An
adequate intervention needs careful diagnosis and etiological treatment.
There is a direct relationship between insomnia and
medical, neurological, pneumological and psychiatric conditions. The sleep
expert goes through these pathologies with the anamnesis, physical exam, sleep
agenda, psychological exams and occasionally polysomnography. For the
management of insomnia predisposing, precipitating and perpetuating factors
that may alter its course are analyzed.
Current treatment
of insomnia entails a comprehensive and etiological approach. Predisposing,
precipitating and perpetuating factors are evaluated. Sleep hygiene, hypnotics,
CPAP, BiPAP, AutoCPAP, luminotherapy,
chronotherapy and melatonin are used.
This article
considers non-pharmacological treatment of chronic insomnia. The behavioral treatment and sleep hygiene
are presented.
Key words
Insomnia, non
pharmacological treatment, comprehensive treatment, behavioral therapy, sleep
hygiene
INTRODUCCIÓN
El sueño es un fenómeno
complejo y frágil que consume gran parte de la vida humana e influye de manera
determinante en la vigilia. Se puede decir que una buena calidad de sueño es
condición necesaria de una vida sana y feliz. No es sorprendente entonces que
ante los problemas personales o médicos, el sueño sea una de las primeras
variables que se afecta y aparezca el insomnio. La falta de tratamiento de los
problemas de sueño o la resolución inadecuada pueden llevar a un problema
crónico, aunque ya la causa inicial asociada haya desaparecido.
Sin embargo, algunos
artículos muestran que si el insomne llega a solicitar ayuda para su problema,
posiblemente no recibirá la suficiente atención clínica o se le formulará
cualquier medicamento sin un diagnóstico completo y adecuado (1-2). Esto
eventualmente lo llevará a desarrollar un problema de sueño mayor y una serie
de problemas personales y sociales asociados.
Además, existen cifras
que indican que muchas personas padecen trastornos del sueño y que los
profesionales de la salud tendrán que ofrecer alguna respuesta en su práctica
clínica. Si se analiza porqué la gente
consulta acude al médico y los motivos de consulta, las quejas sobre
alteraciones del sueño, son un porcentaje muy bajo. Sólo el 5% de las personas
que van al médico general consultan por insomnio. El paciente casi siempre
llega solicitando una “píldora milagrosa” que le quite el insomnio y lo haga
dormir. Un porcentaje mayor consulta a
las farmacias donde les venden drogas para dormir sin mayor problema. La gran
mayoría de pacientes se acerca al médico con otras quejas además del insomnio y
con frecuencia no discuten este problema (3).
El
insomnio se define como la incapacidad para iniciar el sueño, para mantenerlo,
la mala calidad en el dormir o la poca cantidad de tiempo para dormir. La falta
de sueño se refleja al día siguiente en una jornada diurna de mala calidad, se
está de mal genio o irritable, con dolor de cabeza y dificultad para
concentrarse y recordar cosas sencillas (2, 4).
La
prevalencia del insomnio a lo largo de la vida es aterradora. El 40% de las
mujeres se quejan de insomnio y un 30% de los hombres. Si se evalúan
personas mayores de 65 años, una de cada dos se queja de insomnio y una
tercera parte de los adultos tiene insomnio crónico. Esto es bastante importante ya que un 10%
presenta un insomnio de tipo grave que requeriría de una valoración en un
Centro de Sueño (5,6).
Este artículo presenta algunas
alternativas complementarias al tradicional manejo farmacológico del
insomnio. Se hace una revisión crítica
de las alternativas terapéuticas y los casos en los que podrían ser útiles. Se
presenta un balance sobre la efectividad del uso de estas técnicas y sus
resultados en comparación con el manejo
farmacológico. Además, se espera motivar en los profesionales de la salud, su
conocimiento y uso, como una alternativa práctica, eficaz y versátil para el
manejo del insomnio crónico.
El sueño normal comienza con un tiempo para conciliar el
sueño de 10 a 30 minutos. Durante la noche presenta una estructura regular con
pocos despertares de muy corta duración y un despertar matinal con sensación de
descanso, seguido por una vigilia activa y tranquila. Cuando este equilibrio se
pierde se genera un sueño anormal caracterizado por dificultades para iniciar
el sueño, con desestructuración de la arquitectura del dormir durante la noche,
despertares frecuentes y/o despertar muy temprano.
En general, se llama Trastorno del Sueño
(TS) a irregularidades en los parámetros electrofisiológicos, conductuales y/o
subjetivos del dormir. Los TS han sido objeto de varias clasificaciones. En los
centros especializados en TS se considera la Clasificación Internacional de los
Trastornos de Sueño (ISDC) como la más apropiada para la práctica clínica y la
investigación, que a diferencia de otras clasificaciones propuestas se basa más
en el posible origen del problema y no en sus síntomas; ya que los síntomas de
algunos TS pueden ser similares(7-9).
Según esta clasificación los TS se dividen
en: 1. Disomnios: alteraciones
intrínsecas, alteraciones extrínsecas y alteraciones de los ritmos
circadianos, 2. Parasomnios: pesadillas,
terrores nocturnos, sonambulismo, despertar confusional, etc., 3. Alteraciones
relacionadas con enfermedades médicas / psiquiátricas / neurológicas y 4.
Alteraciones propuestas: con entidades en proceso de investigación. Este
artículo se interesa por los disomnios que consisten en anomalías del ciclo
sueño - vigilia. Algunos disomnios
importantes son el hipersomnio (excesiva somnolencia diurna), el mioclonus
nocturno y el síndrome de piernas inquietas (rasquiña en las piernas) y el
insomnio, tema de este artículo.
Los disomnios son los trastornos del sueño mas frecuentes
(10-12). A diferencia de los parasomnios, originan mayores dificultades
objetivas en la vida de las personas que
los padecen. A su vez dentro de los disomnios, el insomnio es el TS más
frecuente, más estudiado y para el que hay más tratamientos desarrollados.
La estimación epidemiológica del insomnio
oscila entre el 2 y el 40% de la población siendo un problema persistente (4,
9, 16 - 18). Los datos de prevalencia e incidencia tan diversos se deben a las
diferentes definiciones tan laxas como imprecisas de insomnio adoptadas en los
estudios. Por ejemplo, se ha encontrado
que el insomnio psicofisiológico se puede mantener después de 5 años, aunque
con alguna mejoría (19). Las discrepancias en sus estimaciones se pueden deber
entre otras, a que en ocasiones es difícil su diagnóstico y se puede confundir
como síntoma de un problema emocional y no como el problema clínico principal.
Por otra parte, es bien conocido que los problemas de sueño acompañan a los
trastornos mentales. Se estima que el
75% de los pacientes enfermos psiquiátricos tienen dificultades para dormir en
la fase aguda de su enfermedad, es decir, la alteración del sueño es un rasgo
clínico o un criterio diagnóstico de muchas clases de psicopatologías (4, 20 -
22).
El insomnio puede
aquejar a cualquier persona en algún momento de su vida o puede ser un
padecimiento crónico para otros. En los casos leves esta dificultad trae como
consecuencia la disminución en la calidad de vida de la persona. En los casos crónicos puede afectar
seriamente la salud mental y física de quien lo padece puesto que produce
disminución de la atención, concentración y motivación, somnolencia diurna,
fatiga, irritabilidad, tensión, ansiedad e infelicidad (23).
TABLA nO. 1. CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO
|
Etiología:
Múltiple
Duración:
Pasajero
De corta duración
Crónico
Gravedad:
Leve Moderado Grave Naturaleza: Insomnio por despertares
múltiples Insomnio de despertar
temprano Insomnio global Insomnio parcial Insomnio intermitente o
frecuente |
Factores que influyen en el curso y evolución del
insomnio
Para el
manejo adecuado del insomnio es necesario tener en cuenta los factores que
afectan su desarrollo. Estos factores son de tres tipos: los perpetuadores como
el condicionamiento, abuso de sustancias, funcionamiento ansioso, mala higiene
de sueño. Los precipitantes como situacionales, ambientales, médicos,
psiquiátricos y medicación prescrita y los predisponentes que son: rasgos de
personalidad, ciclo vigilia - sueño, ritmo circadiano, mecanismos de defensa y
la edad (24).
Actualmente las intervenciones disponibles
para el manejo del insomnio son de dos tipos: farmacológicas y no farmacológicas.
El tratamiento farmacológico actúa sobre las variables de tipo biológico,
tratando de restablecer el sueño normal por cambios bioquímicos; mientras que
las intervenciones no farmacológicas actúan en el ámbito ambiental, sobre los
hábitos del paciente, mediante aparatos como mascarillas de presión positiva
(el CPAP u otros). Los tratamientos farmacológicos son una de las áreas de
mayor inversión en la investigación de los TS y se ofrecen drogas cada vez más
específicas para diferentes tipos de TS, incluyendo el insomnio. Sin embargo,
los efectos de habituación, dependencia psicológica e insomnio iatrogénico por
el uso continuado de algunos hipnóticos plantean un problema grave. La mayoría
de hipnóticos pierden efectividad luego de un corto período de uso (1, 25). Con
frecuencia el énfasis que hacen los médicos en la medicación hipnótica puede
simplemente reflejar la falta de información general sobre la causa del
insomnio (13).
Constituyen un conjunto de técnicas que
mediante cambios en el ambiente, los hábitos y/o el desarrollo de habilidades
del paciente, procuran disminuir el problema de sueño. La terapia no
farmacológica es una aplicación de la
teoría y técnicas de la psicología cognoscitivo-conductual a los problemas de
insomnio. A continuación se describen
estas técnicas psicoterapéuticas usadas para el manejo del insomnio:
Conductas
facilitadoras e inhibidoras del sueño.
Como su nombre lo indica consisten en las
conductas durante la vigilia, que conllevan a un buen dormir. Estas pueden ser
de naturaleza diversa y su influencia sobre el sueño depende de la hora en la
que se realizan. Al proceso de enseñanza de estas pautas de comportamiento se
le conoce como higiene del sueño.
Las conductas
facilitadoras se exponen a continuación, las conductas inhibidoras son su
contrario (26 -28).
Estas reglas tienen en
común que apuntan a disminuir la activación somática, emocional y cognitiva en
el tiempo cercano al sueño. Su exposición por parte del terapeuta se hace más como un procedimiento educativo
para la prevención o el control de los TS y son complementarias con otros
procedimientos más específicos.
Terapia
de control de estímulos
Explica la forma en que el contexto controla el comportamiento y los
estados de ánimo usando el paradigma de aprendizaje. Aplicado al insomnio
explica que cuando la cama se utiliza para actividades incompatibles con el
sueño (excepto la actividad sexual), ya sea durante la vigilia o en el tiempo
cercano al dormir, esta dejará de tener capacidad de generar y mantener el
estado de somnolencia; por ejemplo, al ver televisión, leer, preocuparse o
trabajar en ella.
Cuando se detecta que este puede ser un
elemento en el problema del insomnio la intervención consiste en dar
instrucciones a la persona para que, en lo posible, sólo utilice su cama para
dormir o para actividades sexuales. Además, si entre los 10-30 minutos después
de ir a la cama la persona no concilia el sueño, ésta se debe levantar, abandonar
la habitación y realizar una actividad tranquila hasta que se tenga nuevamente
sueño, momento en el que se regresa a la cama. Si no se concilia el sueño
dentro del tiempo establecido se inicia de nuevo el proceso.
Este tipo de
intervención previene la presentación de pensamientos incompatibles con el
sueño a la hora de dormir, como es el caso de la rumiación de pensamientos
preocupantes o verbalizaciones que
indican angustia y pérdida de control como “tengo que dormir pero no
puedo”, “no podré dormir como siempre” o
“pasaré otra noche en vela”, en tales casos también se puede complementar la
intervención con técnicas de detención del pensamiento o distractores
cognoscitivos, que se exponen más adelante (29 - 32).
Terapia
de restricción del sueño
Previa a la aplicación de esta técnica se evalúa el tiempo total que la
persona pasa en la cama y cuánto de este tiempo lo pasa dormida. Luego, se
restringe el tiempo de permanencia en la cama a las horas reales de sueño, para
luego incrementar progresivamente el tiempo de permanencia hasta lograr una
duración óptima del sueño. Al usar esta técnica se “presiona” sobre el sueño
con el fin de optimizar las horas de permanencia en la cama y al tiempo dormir
sólo en esas horas. La eficiencia inicial y posterior del sueño, se puede
estimar dividiendo el tiempo total del sueño sobre el tiempo en la cama y
multiplicando este resultado por 100. El criterio para evaluar cuándo una
eficiencia es buena o mala es variable. En general, se acepta una buena
eficiencia la que está por encima del 85% y una mala eficiencia por debajo de
80%. Mediante esta terapia restrictiva del sueño se busca que el insomne
obtenga una eficiencia de sueño superior al 85%. (33 – 35)
Técnicas
cognitivas
En el marco de la terapia cognitiva, varias técnicas de
reestructuración cognoscitiva se han adaptado al manejo de los problemas de
insomnio. Estas técnicas se pueden
emplear para ayudar a la persona a disminuir pensamientos disruptivos o
incompatibles con el sueño. Las técnicas
más empleadas son tres en el manejo del insomnio: detención del pensamiento,
focalización cognitiva e intención paradójica.
Para entrenar la detención del pensamiento
se le pide al paciente que evoque sus pensamientos más recurrentes a la hora de
dormir, luego de 30 segundos la terapeuta grita la palabra “¡Pare!” para
interrumpir el pensamiento. Se repite el
procedimiento unas cinco veces. Luego se le pide al paciente que interrumpa sus
propios pensamientos gritando “¡Pare!”, para luego hacerlo de manera subvocal.
Una variante de la técnica es usar distracciones de la atención, incorporando
rápidamente un pensamiento agradable en lugar del pensamiento preocupante.
La focalización cognitiva consiste en
pensar en una serie de objetos neutrales (por Ej. un bombillo, una silla), al
concentrarse en evocarlos detalladamente se espera que el paciente termine con
sus pensamientos preocupantes e induzca el sueño.
Por último, al usar la
intención paradójica se asume que una parte muy importante del problema de
sueño son los intentos (a veces desesperados) por tratar de resolverlo y la
ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. De modo que se pide
al paciente que haga lo contrario, es
decir, que permanezca despierto durante el mayor tiempo posible y, en algunos
casos, que haga algo desagradable o aburrido en su lugar (36 – 38).
Técnicas
de relajación
Es una técnica útil para ayudar a resolver problemas psicológicos de
diferente naturaleza. Así que no es sorprendente que exista una cantidad amplia
de este tipo de técnicas y que su uso sea muy frecuente. Sin embargo, la
relajación no está prescrita para algunas personas, ni para todos los
problemas, ni todas las técnicas son iguales (29). Para el manejo del insomnio
se han utilizado la relajación progresiva, la relajación autógena, la
relajación completa y la relajación en imaginación (39 – 43).
La relajación progresiva
es una técnica que se basa en el control somático, consiste en una serie de
ejercicios de tensión - relajación de los diferentes grupos musculares, hasta
que se pasa a un control cognoscitivo de los mismos; es decir, se induce la
relajación en el músculo al pensar en hacerlo. El entrenamiento puede durar 16
sesiones o menos, de acuerdo a los objetivos del programa y capacidades del
paciente (39).
De forma contraria la
relajación autógena es básicamente una técnica de autosugestión por
autoinstrucciones. En el primer ciclo se
trabaja, en su orden, con sensaciones de peso, calor, regulación cardiaca,
regulación respiratoria, regulación del abdomen, regulación cefálica y ciclo
completo. En el ciclo superior se trabaja con ejercicios de profundización
cognitiva. La técnica como fue originalmente descrita requiere aproximadamente
dos años para pasar del ciclo inferior al superior, pero, afortunadamente, se
han desarrollado adaptaciones cortas de la técnica original que son altamente
efectivas (40). La relajación completa es una técnica que combina los aspectos
somáticos y cognoscitivos, inicia por entrenar la respiración para luego pasar
a la relajación muscular y por último, trabaja el nivel cognoscitivo por
meditación, usando una imagen visual como punto de concentración, una vez que
se está físicamente relajado.
Finalmente, la relajación en imaginación
se basa en visualizaciones e instrucciones de sentirse bien con el fin de
generar sensaciones agradables. El
manejo técnico de este tipo de relajación implica la construcción de protocolos
verbales que induzcan las imágenes y las sensaciones y se requiere de unas
buenas capacidades de visualización por parte del paciente.
La elección del tipo de
relajación depende del síntoma más importante asociado al insomnio y de las
características del paciente. Si el problema es de activación psicofisiológica
es mejor usar técnicas que actúen primero disminuyendo la tensión muscular,
como la relajación progresiva o la completa.
Si es cognoscitivo, es preferible la relajación en imaginación. La
efectividad del uso de la relajación en imaginación o la autógena depende, en parte,
de la capacidad del paciente para representar imágenes visuales y de su nivel
de autosugestión. Por otro lado,
cualquier técnica de relajación se puede usar en combinación con otras técnicas
aquí descritas para el manejo del insomnio tales como las cognitivas o el
control de estímulos.
Las técnicas de
relajación tienen algunas contraindicaciones que se presentan en el Cuadro No.
1.
Cuadro
No. 1 Contraindicaciones en el uso de técnicas de relajación.
_________________________________________________________________
·
Enfermedades físicas
graves, operaciones recientes, heridas y tensiones musculares.
·
Sofocaciones
anteriores, ahogos y/o desmayos.
·
Narcolepsia, ataques
epilépticos, diabetes, condiciones derivadas de deficiencia tiroidea y
reacciones cardiacas desagradables.
·
Toxicomanía (especialmente
fármacos psicodislépticos), uso de
insulina, sedantes hipnóticos y medicación cardiovascular.
·
Estados psicóticos,
reacciones disociativas, ideaciones paranoides y/o trastornos emocionales.
·
Haber sido testigo de
accidentes muy impactantes y/o tener malos recuerdos de la infancia.
__________________________________________________________________
Tomado de
Berstein A, Borkovec D. Entrenamiento en relajación progresiva. Ed. Desclee de Brower.
1980.
Biorretroalimentación
Consiste en la generación de una señal inmediata, precisa y directa sobre
la actividad correspondiente a la función fisiológica que se desea entrenar,
para facilitar su percepción y eventual control voluntario. En el caso del
insomnio, se suele usar electroencefalograma y el paciente se entrena en
conseguir un ritmo alfa y theta. Se usa también el electromiograma para
disminuir la tensión muscular y la respuesta electrodérmica para el
entrenamiento en relajación (41).
Terapias
multicompuestas
Son intervenciones compuestas por varias de las técnicas anteriormente
expuestas. En el estudio de Schram et al (44) sobre manejo del insomnio se
incluyen dos tipos de estrategias: las directamente relacionadas con el
problema de sueño como la higiene del sueño, la restricción, el control de
estímulos y la reestructuración cognoscitiva y estrategias para afrontar
factores de mantenimiento como el manejo del estrés, la resolución de problemas
y el aumento de actividades. Buela-Casal (29) propone un Programa Integrado de
Tratamiento de los Trastornos del Sueño (PITS) que lo define como: “...una intervención global sobre todos
aquellos factores que pueden ser causas de una alteración en el sueño, aunque,
como es lógico, se incide de forma más específica sobre aquellos déficits
detectados en la evaluación”. El PITS interviene en tres áreas: la estructura
del ciclo sueño-vigilia (¿Cómo duerme?), el tiempo circadiano (¿Cuándo duerme?)
y el ambiente (¿Dónde duerme?). Son diversas, entonces, las posibilidades de
combinar técnicas de forma racional en intervenciones complejas
multicompuestas.
Balance
de las intervenciones terapéuticas en el manejo del insomnio
En la actualidad es
considerable la información que señala la efectividad de las técnicas
conductuales en el manejo de los problemas de insomnio (45 –50). La evaluación
de la efectividad de estos tratamientos se hace comparando una técnica con
otra, una técnica con un placebo o una técnica conductual contra un fármaco. En
el estudio realizado por McClusty et al (25) al comparar los tratamientos
conductuales con el Triazolam, halló que los primeros son superiores al
Triazolam para disminuir la latencia del sueño y que sus resultados se
mantienen en el tiempo, mientras que para el Triazolam la latencia regresó a la
línea de base después de un corto período.
Comparando la
restricción del sueño con la relajación en un grupo de ancianos, Friedman (35)
encontró que es más efectiva la técnica de restricción. Por otro lado, Schram
et al (36) y Mehrota et al (51) comprobaron la efectividad de las terapias
multicompuestas en la disminución del
insomnio, particularmente en los aspectos de la terapia que actuaba
directamente sobre el problema de sueño.
Morin et al (33) usando la terapia multicompuesta encontró mejoras entre
el 42 -50% en 100 pacientes, independientemente de la severidad y tipo de
insomnio.
Incluso en programas menos estructurados
como el que reportó Gustafson (42) donde usó relajación progresiva
autoadministrada con libro y casetes, el 82% de las personas informaron un
efecto definitivamente positivo en el sueño después de un año. También se han
hecho intentos de masificar este tipo de estrategias, a partir de un
entrenamiento conductual trasmitido por la TV alemana, 23.000 personas
ordenaron el material del curso, de estas 325 fueron evaluadas en condiciones
pre - post. Se encontró una disminución promedio de la latencia del sueño a 22
minutos y un aumento del tiempo total del sueño en 35 minutos. Además,
sorprendentemente de aquellos que usaban hipnóticos el 40% dejó de hacerlo
(45).
En un meta análisis
sobre de efectividad de las técnicas conductuales para el manejo del insomnio
en un período de 20 años Morin, Culbert y Schwartz (30) analizaron 59 estudios
que habían usado grupo control y seguimiento. La muestra total de los 59 estudios
seleccionados por su rigor metodológico fue de 2000 pacientes. Las
intervenciones que se evaluaron fueron: el control de estímulos, la restricción
del sueño, la relajación, la biorretroalimentación, la intención paradójica, la
higiene del sueño y terapias multicompuestas. Los resultados mostraron que para
disminuir la latencia del inicio del sueño fueron significativamente efectivas
todas las terapias menos la intención paradójica y la higiene del sueño. Por
otro lado, para aumentar el tiempo total de sueño se encontraron efectivas la
terapia multicompuesta, el control de estímulos y la intención paradójica.
Finalmente, para disminuir el número de despertares nocturnos sólo se
encontraron efectivas el control de estímulos y la relajación somática. Estos resultados
se mantuvieron estables en un periodo promedio de seis meses. Se halló también
que las recomendaciones generales de higiene del sueño, tan usadas dentro de la
práctica clínica, son insuficientes para el manejo del insomnio crónico, no así
para el insomnio de corta duración o transitorio. En síntesis, se encontró que
hay terapias más efectivas que otras de acuerdo a los síntomas del insomnio,
pero una vez elegida la más adecuada, ésta permite cambios significativos y
permanentes.
A partir de la evidencia
empírica actual se puede concluir que aunque las intervenciones psicológicas
aparentemente son más costosas en tiempo y dinero, son más efectivas a largo
plazo y probablemente superiores a los tratamientos farmacológicos. Se puede
observar que, desde el punto de vista psicoterapéutico, para darle solución a
los problemas de insomnio no es necesaria una intervención enfocada a otros
problemas del paciente, posiblemente asociados al insomnio que en ocasiones
puede tornar la intervención larga y compleja y que finalmente puede ser poco
efectiva para el problema de sueño. Es decir, las terapias específicas para el
manejo del insomnio son efectivas a pesar de que el paciente permanezca con sus
problemas iniciales asociados y, es más, no existe evidencia que el resolver
tales problemas lleve a la desaparición del insomnio.
Entre las ventajas adicionales que ofrecen
este tipo de técnicas está el hecho de que las personas desarrollan comprensión
y control sobre su problema lo que, hasta cierto punto, garantiza efectos duraderos y la relativa
independencia de un profesional para el mantenimiento de los resultados.
Igualmente es notable la ausencia de adicción o efectos secundarios que sí se
pueden generar con algunos medicamentos, esto hace que se conviertan en
técnicas universales que se pueden aplicar sin las dificultades de los efectos
cruzados o contraindicaciones en niños, adultos y ancianos (52 – 58).
Luego de reconocer la efectividad del uso
estándar de las técnicas conductuales en comparación a las técnicas
farmacológicas tradicionales, la investigación actual se ha enfocado en el
conocimiento y desarrollo de intervenciones cada vez más efectivas dependiendo
del tipo de población y del tipo de insomnio.
A pesar de estos resultados favorables hacia la terapia no
farmacológica, es importante recordar que la terapia farmacológica es necesaria
o es la única terapia recomendada para ciertos subtipos de insomnio, en los
casos en que las alteraciones endógenas, endocrinas o tóxicas predominen como
factor de mantenimiento del insomnio. El diagnóstico preciso es fundamental
para la elección de la intervención terapéutica.
La comprensión y control del proceso de
dormir han llegado a niveles de evolución sorprendentes. Los resultados
clínicos expuestos llevan a mirar con reservas las teorías del sueño o las
prácticas clínicas que lo reducen a un fenómeno únicamente biológico.
Simplificando exageradamente una propiedad compleja en la que interactúan
variables de aprendizaje, de personalidad, culturales y sociales. Cuya
alteración igualmente requiere una comprensión e intervención en todas estas
dimensiones, para así producir una terapia realmente efectiva e integral.