INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1999 - Vol.47 No 1 Págs. (26-31)
Medicina del sueño. Una   nueva especialidad
Franklin Escobar, MD.   Profesor Asistente de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional   de Colombia. Especialista en Trastornos del Sueño del Service d'Explorations   Fonctionnelles du Système Nerveux Centre Hospitalier Universitaire de   Rangueil, Toulouse - France. Miembro Activo de la Societé Française de   Recherche sur le Sommeil. Vocal de la Junta Directiva de la Asociación   Colombiana de Medicina del Sueño.
RESUMEN
La medicina del sueño es una   nueva especialidad que estudia la patología de este estado y no sólo de   aparato como ocurre en otras especialidades. Actualmente comienza a emerger.   Le debe su importancia a los estudios epidemiológicos y de mortalidad que han   demostrado la gran frecuencia y las consecuencias funestas del insomnio, de   los trastornos del despertar o las hipersomnias, de los trastornos del ritmo   circadiano del sueño y en una menor medida de las parasomnias. Se interesa en   los trastornos que se manifiestan solo o de manera predominante durante el   sueño, como el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el síndrome de   resistencia de las vías aéreas superiores. Sirve la medicina del sueño como   una condición electiva para la exploración de algunos trastornos como las   epilepsias y depresiones, encontrando hallazgos importantes para su   diagnóstico y manejo.
SUMMARY
A new emerging speciality,   medicine of sleep disorders, deals with a state and not with an organ. Its   inception is due to epidemiological and morbidity studies with emphasize the   high prevalence and deleterious effects of insomnias, wake disorders or   hypersomnias, circadian rhythm sleep disorders and to a lesser degree   parasomnias. It also considers disorders mainly arising from sleep, including   the sleep apnea syndrome and the upper airway resistance syndrome. Finally,   it uses sleep as a special condition to research disorders such as epilepsies   or depressions.
INTRODUCCIÓN
Una de las características de   la medicina contemporánea es su gran desarrollo tecnológico y científico. Al   lado de algunas especialidades de aparatos como la cardiología, neumología,   neurología, la psiquiatría misma, se han venido desarrollando de manera   rápida otras especialidades de estado como la medicina del deporte, la   medicina aeronáutica, la medicina espacial y actualmente la medicina del   sueño. Estas nuevas especialidades tienen como base al individuo que practica   deporte, viaja en avión o duerme. Presentando patologías específicas para   este tipo de situaciones en particular. En realidad los hechos son aun mas   complejos. Existen patologías propias del estado considerado, como la   tendinitis del tenista, el mal del espacio, los insomnios o las hipersomnias,   y otras patologías comunes simplemente facilitadas por el estado considerado,   como lesiones del deportista, patología digestiva del viajero   transcontinental y epilepsia del sueño.
Por otra parte el sueño, es un   estado que tiene la característica de evidenciar algunas patologías   invisibles o ciertos aspectos patológicos de las mismas al estado de vigilia.   Por ejemplo, las descargas epilépticas durante el sueño lento, erecciones   presentes en sueño paradoxal en sujetos con impotencia psicógena y   modificaciones del sueño paradoxal en deprimidos. Hay patologías propias del   estado de sueño y otras del estado de vigilia.
La medicina del sueño nueva   especialidad médica, nació hace unas tres décadas, y desde entonces ha ido   incrementando su cuerpo de conocimiento hasta convertirse en una real   subespecialidad. Tiene tanto un campo determinado del conocimiento como un   desarrollo tecnológico específico, que aplican principalmente psiquiatras,   neurólogos y neumólogos. Sin embargo, es también indispensable el concurso de   otras especialidades en el desarrollo adecuado del trabajo interdisciplinario   como los otorrinolaringólogos, pediatras, gastroenterólogos, médicos de   familia y geriatras.
Actualmente en Estados Unidos y   Francia se comienzan a desarrollar algunos programas académicos conducentes   al título de especialista destinados a profesionales médicos. Existen también   asociaciones de somnólogos reconocidas
desde hace varios años. Por   ejemplo, la Societé Française de Recherche sur le Sommeil cuenta con   aproximadamente 350 miembros activos, principalmente especialistas en   psiquiatría, neurología y neumología. Esta misma sociedad científica tiene   acreditados 21 centros de sueño en Francia de alrededor de 270 existentes en   ese país.
Así mismo existen agremiaciones   de técnicos en laboratorio de sueño donde se promueve el entrenamiento en   adecuados parámetros de calidad en los aspectos tecnológicos, clínicos y de   vigilancia de los estudios polisomnográficos propios de la medicina del   sueño.
La medicina de los trastornos   del sueño se ocupa principalmente de las alteraciones graves en los estados   de sueño y vigilia. En general, estos cambios consisten en duración   inapropiada o excesiva del sueño o la vigilia. Además, pueden ocurrir   acontecimientos anormales durante el sueño o en el ciclo sueño - despertar.   Las variaciones en el patrón del sueño y despertar diario constituyen una   experiencia humana universal, ya que la mayoría de las personas expresa de   vez en cuando quejas o molestias menores relacionadas con el sueño. Cuando   los síntomas al respecto son duraderos, interfieren con las actividades   diarias o representan un riesgo de enfermedad para el paciente o la   posibilidad de lesión, tales molestias se convierten en un problema médico,   por lo que el somnólogo o clínico que trata estos pacientes debe establecer   un diagnóstico diferencial y disponer de terapéuticas adecuadas.
Los trastornos del sueño son un   hecho frecuente que tiende a aumentar a medida que la sociedad se muestra   menos tolerante hacia las personas soñolientas y conforme los individuos   demandan más de si mismos. Con este interés creciente por el sueño es también   mayor el acontecimiento de las enfermedades y fisiología del sueño. Se   dispone hoy de medios diagnósticos perfeccionados, como la polisomnografía y   los test de latencias múltiples. Así como también de terapéuticas médicas y   quirúrgicas novedosas.
Como en todas las   especialidades médicas, la historia clínica, el examen físico y mental forman   el fundamento diagnóstico. Resulta útil pedir al paciente que lleve una   agenda de sueño. En ocasiones solicitar algunas pruebas psicológicas y además   de esta información, la práctica de pruebas en el Laboratorio de Sueño.
La primera de estas pruebas   consiste en la vigilancia poligráfica prolongada durante el sueño. Se   práctica el EEG, se registran los movimientos oculares y tono muscular en las   etapas del sueño. Hay que analizar la respiración con monitores   respiratorios, bucal, nasal, torácico y abdominal. Se usa también la   oximetría auditiva para vigilar la saturación de oxihemoglobina en sangre. Se   coloca un micrófono en el cuello para registrar los ronquidos. En ocasiones   especiales para registrar movimientos periódicos durante el sueño se aplica   EMG de superficie en las piernas. En otras, se mide el pH del esófago para el   reflujo gastroesofágico o se vigila la tumescencia peneana nocturna en los   estudios de impotencia.
Hoy por hoy se identifican   cuatro grandes grupos de patologías del sueño, los insomnios, las hipersomnias,   los trastornos del ritmo circadiano del sueño y las parasomnias. Estas   categorías han sido establecidas por la Clasificación Internacional de   Trastornos del Sueño en 1990 y por el capítulo de los Trastornos del Sueño   del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la   Asociación Psiquiátrica Americana en 1994 (1, 2, 3). Estas clasificaciones   mencionan alrededor de 100 trastornos del sueño. A continuación se describen   brevemente cada grupo principal.
Los insomnios
Las estadísticas en torno al   insomnio son preocupantes. Según estudios recientes realizados en la Unión   Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la población padece de insomnio   crónico. El 30 por ciento de los niños menores de 10 años han adquirido malos   hábitos de sueño. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea   obstructiva. Entre el 2 y 10 por ciento son sonámbulos y otro tanto tienen   terrores nocturnos. Uno de cada mil habitantes es enfermo de narcolepsia.   Entre diez y quince de cada cien acuden al médico con síndrome de piernas   inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio   de una somnolencia y fatiga continuas. Otros se ven obligados a trabajar   cuando su cerebro está programado para dormir.
El insomnio es una queja de mal   sueño y en ocasiones las consecuencias de un mal dormir. Es extremadamente   frecuente. Las grandes encuestas epidemiológicas han aportado datos muy   interesantes. Un 35% de los adultos de
18 a 79 años de edad informan   haber tenido dificultades para dormirse o demorar en dormirse o las dos   quejas a la vez en los últimos años. El 17% califican estas dificultades de   muy molestas y 18% moderadamente molestas (4). El 36% de los adultos mayores   de 18 años informan padecer de trastornos del sueño, 27% de manera ocasional   y 9% de manera regular y crónica (5). El insomnio entonces es un trastorno   extremadamente común, pero hasta hace muy poco reconocido como tal en nuestro   país, donde, como no existen estudios epidemiológicos nacionales, se   desconoce su valor.
Hoy se evalúa el impacto del   insomnio sobre la vigilia, enfermedades psiquiátricas y sobre las   enfermedades médico generales. Los individuos afectados de insomnio suelen   informar un menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y dos veces   más accidentes automovilísticos que los sujetos testigos (5). La prevalencia   de las enfermedades psiquiátricas es dos a tres veces mayor en sujetos   insomníacos que los informados en sujetos sanos y el riesgo de depresión es   aproximadamente cuatro veces mas elevado en el caso de los insomníacos (4,6).   Más de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un   trastorno psiquiátrico, depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol   (6). Estadísticamente el insomnio está asociado a algunas enfermedades   cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y   musculoesqueléticas (7-10). El insomnio no solamente es una molestia sino que   en la mayor parte de los casos es desfavorable al individuo inmediatamente o   a lo largo de la vida.
¿Cómo entonces abordar en la   práctica clínica el problema de su tratamiento?
Por supuesto se debe precisar   el tipo y los factores etiológicos del insomnio. Para esto se cuenta con una   clasificación moderna de los trastornos del sueño (1-3). Precisamente el   mérito de estas clasificaciones es mostrar la extrema diversidad de causas de   insomnio, primarios, psiquiátricos, ligados a causas físicas, farmacológicos,   etc. Además la práctica de los registros poligráficos del sueño nos enseñó a   conocer uno de los enigmas mayores del insomnio, a saber, la ausencia de   relación entre continuidad (retardo del adormecimiento, número y duración de   los despertares, duración total del sueño), arquitectura (proporciones de   diferentes tipos y estados del sueño) y percepción del sueño. Sin llegar hasta   los casos, sin duda excepcionales de sujetos quejosos de insomnio.   Evidenciados objetivamente como dormidos cuando se les estudia   polisomnográficamente. Existen sujetos con el sueño interrumpido por   despertares nocturnos repetidos, de duración no despreciable, cinco o seis   horas por noche, quienes se quejan de una ausencia completa o parcial de   sueño. Estos mismos sujetos sometidos a despertares provocados en el   laboratorio, estiman no dormir cuando se levantan en la mañana. En otras   palabras el insomnio no solamente corresponde a un trastorno del sueño sino   que con frecuencia puede corresponder a un trastorno de la percepción del   sueño.
Los tratamientos para el   insomnio son numerosos. Comprende los consejos de higiene del sueño,   frecuentemente despreciados. Los tratamientos farmacológicos, benzodiacepinas   y nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos, antihistamínicos, antidepresivos y   neurolépticos. Los tratamientos no farmacológicos comportamentales y   psicológicos. Y los nuevos tratamientos, como la luminoterapia, el   desplazamiento de las horas de sueño (cronoterapia), la melatonina y la   vitamina B12. Sin embargo, aun falta conocer mas acerca de las indicaciones   de la mayor parte de estos tratamientos (11). Se ha dicho clásicamente que un   hipnótico no se debe utilizar de manera prolongada. Actualmente no se puede   estar tan seguro de esto, con la aparición de productos que poco modifican el   sueño, con efectos secundarios limitados y sin llevar a tolerancia o   dependencia tan solo en una proporción de pocos casos.
Una tendencia que ha aparecido   y que se ha hecho progresiva en los últimos años consiste en utilizar   antidepresivos sedativos en cualquier tipo de insomnio (12-14). Esta   costumbre no es del todo riesgosa y no se justifica en sujetos no deprimidos.   El recurso de los neurolépticos sedativos hoy es totalmente desproporcionado   para el manejo del insomnio.
Los métodos comportamentales se   están enriqueciendo de nuevas técnicas pero el número de médicos para   prescribirlos y asegurar el seguimiento aún es escaso. Además sus   indicaciones están mal codificadas: como en el caso de aquellos a los cuales   se les propone el control de estímulos (15) y a aquellos a los cuales se les   indica la restricción del tiempo en cama (16) que aparecen hoy como los   tratamientos comportamentales más activos (17). Se conoce también la utilidad   de la terapia de grupo de tipo comportamental y la hipnoterapia para el   insomnio.
La luminoterapia tiene   indicaciones claras pero limitadas, el síndrome de fase avanzada y retrasada   de sueño. La melatonina es útil para el síndrome de avance rápido de husos   horarios y sin duda para los trastornos del sueño causados por el trabajo por   turnos, pero no como en la literatura de mercado que tiende a acreditarla   para el tratamiento de todo tipo de insomnio y para contrarrestar el   envejecimiento (18,19).
Las hipersomnias
Se manifiestan de diversas   formas. Accesos de sueño pluricotidianos, alargamiento del período principal   de sueño con despertar difícil, somnolencia diurna más o menos permanente o,   más raro, accesos de sueño con una duración aproximada de una semana, como   los accesos de sueño estacionales. Las hipersomnias han tomado en los últimos   años una dimensión socio - económica importante. Numerosos estudios han   demostrado su alto costo en términos de menor eficiencia en el trabajo y   sobre todo en la causalidad de accidentes de tránsito, laborales y otros. El   informe de la Comisión Nacional de la Investigación sobre Trastornos de   Sueño, "Wake up America: a national sleep alert" (20) sirvió de   punto de partida para evidenciarla. Mencionemos que los diferentes estudios   epidemiológicos realizados hasta hoy (21-25) testimonian de una prevalencia   elevada de la somnolencia diurna excesiva, entre 4 y 8%, lo cual es   naturalmente considerable.
Las hipersomnnias se pueden   clasificar en dos grandes grupos. Las hipersomnias inducidas y las que tienen   una enfermedad subyacente. Las primeras tienen por causa la insuficiencia de   sueño. Uno de los fenómenos cada vez más frecuentes en nuestros días a causa   de las exigencias de la vida moderna, el trabajo por turnos que va en   aumento, el síndrome de atravesar rápidamente los husos horarios o jet lag,   la toma de medicamentos psicotrópicos con fachada ansiolítica y el consumo de   alcohol. Las segundas comprenden dos subgrupos. El primero, las hipersomnias   primarias, donde no se conoce la causa, como por ejemplo, la narcolepsia,   hipersomnia idiopática, hipersomnia recurrente y el segundo, las hipersomnias   secundarias, como algunas perturbaciones respiratorias durante el sueño, el   síndrome de apnea obstructiva del sueño y el síndrome de resistencia de las   vías aéreas superiores, alteraciones neurológicas, psiquiátricas, infecciosas   y metabólicas.
Entre estas diferentes   enfermedades, algunas se han convertido en el objeto de innumerables   investigaciones. Los trastornos respiratorios ligados al sueño debido a su   gran prevalencia (4%) (26,27) y la narcolepsia por los aportes que han   hecho los estudios sobre esta entidad en el campo de la neurofarmacología,   neuroquímica y genética del sueño. Son importantes en estos dos dominios los   progresos terapéuticos netos obtenidos con el desarrollo de aparatos de   presión positiva continua cada vez más pequeños y menos ruidosos,   autocontrolados por computadora. Así como la puesta en el mercado del   modafinil, medicamento eugregórico no amfetamínico, soportado notablemente   por la literatura europea y activo en el 60 a 70% de los casos de narcolepsia   (28, 29).
Los trastornos del ritmo   circadiano del sueño
Estos se manifiestan a la vez   por insomnio y somnolencia. Pueden ser causados por el cambio o la necesidad   de horarios de vigilia - sueño en oposición con las claves externas   (zeitsgebers) o ambientales, trastornos del sueño y de la vigilia debidos al   trabajo en horario alternante y a los viajes aéreos transmeridianos, o bien   dependen del escape anormal del ritmo vigilia - sueño a la influencia de los   sincronizadores ambientales. El síndrome de fase retrasada y avanzada de   sueño o el síndrome hipernectemeral son buenos ejemplos. Los primeros   conciernen a una proporción cada vez más elevada de la población y los   segundos a un número limitado de sujetos.
El interés de estos trastornos   es doble. Por una parte estimular la investigación con la propuesta de   modelos de regulación del sueño, en dos o tres procesos (30-32). Por otra   parte determinar tratamientos diferentes al de los hipnóticos para el mal   dormir y estimulantes para la somnolencia diurna excesiva. La cronoterapia,   fototerapia y uso de la melatonina son algunas de las técnicas por el momento   reservadas a algunos laboratorios especializados pero que pueden ser   esperadas para los próximos años a venir.
Las parasomnias
No son un trastorno del sueño   propiamente dicho. Pero una gran mayoría de fenómenos físicos y psíquicos   ocurren durante el curso del sueño. Son patologías generales que se expresan   únicamente de manera predominante durante el sueño. Las parasomnias son las   alteraciones menos conocidas de la medicina del sueño. Son el reflejo de una
patología cualquiera al menos   durante la infancia. Siendo molestas para el individuo mismo y con alguna   frecuencia más para su entorno. Se han clasificado en varios grupos, las   parasomnias de la transición vigilia - sueño, parasomnias que se revelan   durante el sueño lento profundo, o sueño ligero, o sueño paradoxal y aquellas   no clasificables por causa de un tipo o un estado de sueño. Pero a excepción   del trastorno del comportamiento del sueño paradoxal descrito por primera vez   en 1986 (33), afectan sobre todo al sujeto añoso y no al niño. Acentúan sobre   todo en los fenómenos de disociación de los diferentes componentes EEG, EOG y   EMG del sueño, las parasomnias han sido objeto de pocas investigaciones   después de la contribución mayor de Broughton (34) informando un cierto   número de estas manifestaciones en un trastorno de la vigilia. Por demás,   ningún tratamiento ciertamente nuevo ha sido propuesto en los últimos veinte   años.
Son demasiado numerosas y   remarcables por el hecho de que no existirían si no ocurrieran y se   evidenciaran durante el sueño. Su clasificación se puede discutir: el   síndrome de apnea del sueño y el síndrome de resistencia de las vías aéreas   superiores pertenecen ciertamente a este grupo pero son generalmente   incluidas en el grupo de las hipersomnias. El ronquido es clasificado dentro   de las parasomnias no ligadas a un tipo particular de sueño. El síndrome de   las piernas inquietas durante la vigilia y el síndrome de los movimientos   periódicos de las piernas durante el sueño son contados entre las   alteraciones intrínsecas del sueño. Por el contrario se sitúan sin discusión   en este grupo, enfermedades como las bronco-neumopatías obstructivas,   síndrome de hipoventilación alveolar central, alteraciones cardiovasculares   del sueño, epilepsias del sueño y del despertar, cefaleas ligadas al sueño,   muerte súbita inexplicable del lactante y la erección dolorosa nocturna.
Su variedad es manifiesta. Se   subraya el hecho de que la medicina del sueño tiene necesidad de competencias   de otras disciplinas para pendular sobre estos problemas o mejor debe estar   allá para aportar su ayuda a especialidades como la cardiología, neumología,   neurología, pediatría, etc. Es decir, como interlocutor por la presencia   exclusiva o predominante de ciertas entidades durante el sueño.
Hace ya varios años que se   conoce que el sueño constituye un excelente medio para evidenciar,   probable-mente sea el mejor, y para facilitar descargas epilépticas, en el   caso de sujetos en quienes se les sospecha la entidad y no presentan   descargas durante la vigilia. Múltiples estudios han sido consagrados a este   tema. Las principales indicaciones para el registro del sueño responde a la   necesidad de precisar la naturaleza epiléptica de las crisis, su tipo y la   recolección de las descargas EEG intercríticas en el caso de sujetos   sospechosos de epilepsia con EEG de vigilia normal.
Otras patologías también se han   beneficiado de las exploraciones durante el curso del sueño. Citemos la   depresión, enmarcada por múltiples anomalías del sueño y singularmente del   sueño paradoxal, disminución de la latencia de la primera fase del sueño   paradoxal, aumento del sueño paradoxal en el comienzo de la noche y aumento   de la actividad oculomotriz en sueño paradoxal (35). La fibomialgia con   actividad alfa - delta en sueño lento profundo (36). La impotencia con   erecciones en sueño paradoxal conservadas en el cuadro de la impotencia   psicógena y ausentes en el caso de la impotencia orgánica (37-39).
Tal es el estado de la medicina   del sueño en 1998, especialidad que abarca una variedad de padecimientos,   unos leves y otros que ponen en peligro la vida. Avances recientes en la   clasificación y diagnóstico de los trastornos del sueño han servido para   identificar muchos pacientes con enfermedades que adolecen de implicaciones   médicas y sociales, algunas veces, pobremente reconocidas o introducidas en   el cajón de sastre de especialidades médicas ya establecidas. Esta   especialidad, iniciada por los expertos en electroencefalografía, es   actualmente practicada en gran escala; en la medida que obtenga más   conocimiento, desarrollará notables mejoras en el diagnóstico y eficacia del   tratamiento.
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