Índice
1a Parte
I.
Evolução Histórica
II.
O Seguro no Brasil
1. Sistema Nacional de
Seguros Privados
III.
Localização e Conceito
IV.
Elementos do Contrato de Seguro
V. Conteúdo
do Contrato de Seguro
VI.
Obrigações do segurador e do segurado
1. Obrigações do segurador
2. Obrigações do segurado
VII.
Apólice
VIII.
Espécies de Seguro
IX.
Seguro de Danos
X.
Mecanismo do Contrato de Seguro
1. Mutualidade dos segurados
2. O cálculo de
probabilidades
XI.
Condições do Contrato
XII.
Seguro de Vida
1. Partes
2. Pressupostos e Requisitos
3. Formação
4. Apólice de Seguro de Vida
5. Designação de
beneficiário
6. Tipos fundamentais
7. Extinção do contrato
2a Parte
I.
Cosseguro e Resseguro
1. Características Básicas e
Diferenças entre o Cosseguro e o Resseguro
2. Classificação dos
Contratos de Resseguro
3a Parte
I.
Planos e Seguros de Saúde
1. Introdução
2. O consumidor e os planos
e seguros de saúde
3. Casos concretos
4. A Tramitação do Projeto
5. A Lei
Bibliografia
Na era pré-histórica podemos identificar alguns sinais, embora rudimentares, do instinto de auto-proteção do homem, que já se fazia presente, sendo marco inicial daquilo que hoje se denomina seguro.
Nos primórdios da civilização, lutava-se para sobreviver em uma época cheia de riscos, onde a vida era curta e somente sobreviviam os mais prevenidos.
Com o passar dos anos, para sua própria segurança, o homem primitivo concluiu, por instinto de conservação, que o melhor seria reunir-se em tribos. Esta foi a primeira manifestação do mutualismo.
Saindo da era pré-histórica, encontramos os cameleiros da Babilônia, que atravessavam o deserto em caravanas para comercializar seus animais em cidades vizinhas. Devido às dificuldades da travessia, como a morte ou o desaparecimento dos animais, estabeleceram um acordo: cada membro do grupo que perdesse um camelo, receberia um outro animal pago pelos demais cameleiros.
Povos da antiga civilização, nômades, como os hebreus e os fenícios, praticavam uma espécie de mutualismo mais desenvolvido e aprimorado.
Os hebreus assumiam a responsabilidade de indenizar no caso de acidentes ocorridos com o rebanho de algum de seus pastores. Era um pacto feito entre eles, pois a mortalidade do rebanho era um risco comum, embora nem todos fossem diretamente prejudicados. A coletividade era responsável pela reparação de danos ocorridos com qualquer um dos membros.
Os fenícios, que eram hábeis navegadores, enfrentavam grandes riscos em suas contínuas travessias entre os mares Egeu e Mediterrâneo. Procuraram então uma forma de garantir-se contra possíveis prejuízos, firmando um acordo entre si: quem perdesse uma embarcação, teria direito a garantia da construção de outra, paga pelos demais navegadores participantes da mesma viagem. Havia um mutualismo para reposição das embarcações. Nessa época não havia moeda e a indenização era feita em espécie.
Os gregos e os romanos também praticavam o mutualismo, só que em obras assistenciais, como nossas atuais sociedades beneficentes. Unia-se o culto religioso e a caridade em favor de assistência médica e auxílio funeral com os recursos dos fiéis, em formas de oferendas religiosas.
Surgiu, no século XII d.C., uma nova modalidade de seguro. Era o Contrato de Dinheiro a Risco Marítimo, formalizado através de documento assinado entre duas pessoas: financiador e navegador. O financiador emprestava o dinheiro correspondente ao valor da embarcação e das mercadorias transportadas, e se durante a viagem a embarcação não sofresse acidente, o navegador devolvia o dinheiro ao financiador , acrescido de juros. Em caso de acidente, o dinheiro não era devolvido.
A Igreja alegou haver um sacrilégio, movendo forte oposição à instituição do seguro. Proibiu a prática do mutualismo, alegando que somente a vontade divina seria capaz de amenizar as desgraças e o infortúnio dos homens.
Independentemente das razões acima, a Igreja apoiou-se na tese da usura para proibir a realização de qualquer seguro marítimo como garantia náutica. Em 1234, o Papa Gregório IX proíbe, em toda a Europa, o Contrato de Dinheiro a Risco Marítimo.
Para contornar essa situação e continuar a operar na navegação, foi criada a operação denominada “Feliz Destino”. Ao emprestar o dinheiro para o navegador, o banqueiro tornava-se comprador da embarcação e das mercadorias. Se o navio naufragasse, o banqueiro perdia o dinheiro, mas se nada acontecesse, a cláusula de compra era anulada , e o banqueiro recebia o dinheiro, acrescido de outra quantia, como remuneração de empréstimo.
Alguns banqueiros resolveram burlar a decisão do Papa, fornecendo o dinheiro somente após a ocorrência do acidente náutico, como uma indenização, e os juros passaram a ser divididos em duas partes: uma baseada na reserva de capital para a eventual indenização e outra calculada de acordo com os riscos a serem cobertos.
Assim, o seguro foi, durante muitos anos, transformado em jogo, servindo de enriquecimento para os seguradores individuais (banqueiros).
Com o aumento do número de viagens marítimas em decorrência do grande comércio entre povos distantes, os investimentos de capitais já não eram suficientes. Os banqueiros passaram então a formar grupos, que vieram a constituir sociedades. Dessa forma, foi instituída a Sociedade Seguradora em substituição ao segurador individual.
Em 1347, na cidade de Gênova, na Itália, é firmado, pela primeira vez, um contrato de seguro com a emissão de apólice. Era um contrato de transporte marítimo, o que confirma a grande influência das navegações do século XIV na história do seguro.
Posteriormente, teorias e desenvolvimentos científicos impulsionaram o seguro, destacando-se a Teoria das Probabilidades, desenvolvida por Pascal, associada à Estatística. Essa influência foi marcante, e esses critérios são utilizados até hoje para o cálculo dos valores dos riscos e dos prêmios dos seguros.
As “Tontinas”, na França, e a fundação do Lloyd’s, em Londres (1668) foram dois acontecimentos do século XVII que representaram nova fase da história do seguro. As “Tontinas” eram uma espécie de associação, na qual o montante obtido pela contribuição dos participantes, ao longo de um período pré-determinado, era repartido entre os participantes sobreviventes ao fim desse período. O Lloyd’s passou a funcionar como bolsa de seguros, assim operando até nossos dias.
O seguro marítimo é, portanto, a mais antiga espécie de seguro, servindo de base para os demais ramos. Os pioneiros desse seguro forma os italianos e os espanhóis.
O seguro incêndio seguiu-se ao marítimo e teve sua origem em 1667, logo após o grande incêndio que destruiu Londres.
Com o surgimento da Era Industrial, no século XIX, outras modalidades de seguro se desenvolveram: incêndio, proteção das máquinas, transportes terrestres e seguro de vida. Este último foi outro proibido pela Igreja em virtude das especulações religiosas que originava.
Dessa forma, podemos constatar que a necessidade de proteção contra o perigo, a insegurança do desconhecido, a incerteza do futuro, o medo em relação à imprevisibilidade dos acontecimentos e à perda dos bens conquistados estiveram sempre presentes na vida do homem. Esses sentimentos levaram-no a criar formas de proteção para si e para seu patrimônio.
Assim nasceu a idéia do seguro, fruto da imaginação do homem, que encontrou um mecanismo para sua proteção, prevenindo-se de prejuízos econômicos resultantes da destruição de seus bens.
No Brasil, as navegações assumem papel relevante na história do seguro, sendo consideradas um fator determinante para sua implantação.
Os primeiros sinais da instituição do seguro no Brasil datam de 1665. Nesta época, o assunto era seguro marítimo, como ocorria na Itália e Espanha.
Vários acontecimentos marcaram a evolução do seguro em nosso país, a partir do seu surgimento, com a abertura dos portos por D. João VI e com o aparecimento da primeira Companhia de Seguros, a “Seguros Boa-Fé”, na Bahia (1808). Entretanto, essa Companhia estava subordinada à Casa de Seguros da Praça de Lisboa, assim como as fundadas posteriormente. Esta situação permaneceu até nossa Independência, em 1822, quando então passamos a ter legislação própria.
Com a Independência surgiram outras Companhias de Seguros, incentivadas pela criação do Código Comercial, que passou a disciplinar oficialmente o seguro marítimo. A expansão do comércio marítimo e terrestre contribuíram para a proliferação das Companhias de Seguros.
No período entre 1850 a 1860, são regulamentadas todas as operações de seguros marítimos, e surgem outras empresas e outros ramos de seguro, como o seguro contra incêndio. Em 1850 é implantado o seguro de mortalidade de escravos. Em 1855 inicia-se a comercialização do seguro de vida pela Companhia de Seguros Tranqüilidade, situada no Rio de Janeiro. Em 1860, nova dimensão é dada ao seguro, resultante da experiência trazida por empresas estrangeiras que se estabelecem no Brasil.
Até a República, em 1889, as Seguradoras operavam no Brasil com alguma liberdade, havendo intervenção do governo apenas na regulamentação das condições contratuais. O resseguro, durante o Brasil-Império, era processado exclusivamente no exterior, e como ainda não tínhamos a necessária experiência em seguros, seguíamos os moldes técnicos-operacionais das Companhias Seguradoras dos grandes centros europeus e norte-americano.
Com a República, tivemos algumas transformações no panorama do Mercado Segurador Brasileiro: a fiscalização do governo sobre as seguradoras, as tentativas preliminares para a adoção de taxas baseadas na experiência nacional e o franco desenvolvimento do nosso Mercado Segurador.
Na fase moderna, foi promulgado o Código Civil Brasileiro. Nele são previstos e regulamentados todos os ramos de seguros, inclusive o de vida. Em 1935, é fundada a Atlântica Companhia Nacional de Seguros, que se transforma em um grande grupo segurador da América Latina.
Com o estabelecimento do chamado Estado Novo, em 1937, consolida-se o princípio da nacionalização do seguro: somente Companhias Seguradoras com acionistas brasileiros podem operar no Brasil.
Em 1939 o governo estabelece o monopólio do resseguro, criando o Instituto de Resseguros do Brasil. Com a nova reforma do regulamento das operações de seguros (1940), surge o Decreto-Lei no 2.063, disciplinando, sob novos moldes, tais operações. A fiscalização foi mais acentuada e a política nacionalista tornou-se mais efetiva. O cosseguro também foi regulamentado e tornou-se obrigatório em alguns casos.
Através do Decreto-Lei n.º 73, de 1966, é consolidada a legislação do seguro, sendo criado o Sistema Nacional de Seguros. Foram regulamentadas todas as operações de seguro no Brasil, surgindo vários seguros obrigatórios.
O Sistema Nacional de Seguros Privados foi regulado pelo Decreto-Lei n.º 73 de 21/11/1966, e apresenta os seguintes objetivos:
- promover a expansão do mercado de seguros;
- gerar condições operacionais para sua integração no processo social e econômico do país;
- evitar a evasão de divisas;
- coordenar a política de seguros com a política de investimentos do Governo Federal.
Este sistema inclui vários órgãos, representados a seguir:
CNSP - Conselho Nacional de Seguros Privados
É o órgão deliberativo do sistema, tendo como principais atribuições:
- fixar diretrizes e normas da política de seguros privados no Brasil;
- determinar critérios para estabelecimento dos limites legais e técnicos das operações de seguro e das seguradoras;
- fixar as características gerais dos contratos de seguros;
- opinar sobre cassação do funcionamento das seguradoras no país;
- disciplinar a corretagem de seguros e a profissão de corretor.
SUSEP - Superintendência de Seguros Privados
É o órgão executor da política traçada pelo CNSP, tendo como finalidade executar e fiscalizar o cumprimento dessa política por parte das sociedades seguradoras, corretoras de seguros e segurados.
IRB - Instituto de Resseguros do Brasil
Sociedade de economia mista, com personalidade jurídica própria, de direito privado e gozando de autonomia. Suas principais atribuições são:
- regular o cosseguro, o resseguro e a retrocessão;
- promover o desenvolvimento das operações de seguro, de acordo com as diretrizes do CNSP.
Companhias de Seguros
São as operadoras da política traçada pelo CNSP, e receptoras das conseqüências dessa política. Têm como principal atribuição administrar eficientemente os seguros que lhes são confiados.
Corretores de seguros
São os intermediários legalmente autorizados a angariar e promover contratos de seguros. São operadores da política traçada pelo CNSP e receptores das conseqüências dessa política. Têm como principal função intermediar os seguros pretendidos e orientar o segurado sobre as coberturas necessárias à sua atividade.
Em decorrência de sua própria função econômico-social, o contrato de seguro praticado na atualidade se insere no campo do Direito Comercial, devido à obrigatoriedade de somente empresas organizadas, sob a forma de sociedade anônima, poderem celebrá-lo na qualidade de segurador.
O fato do segurador ser uma sociedade por ações torna o contrato de seguro um contrato mercantil. Entretanto, suas regras são disciplinadas pelo Código Civil, e mesmo sendo completadas por leis especiais, continuam a ser básicas.
Artigo 1.432 do Código Civil - “Considera-se contrato de seguro aquele pelo qual uma das partes se obriga para com outra, mediante a paga de um prêmio, a indenizá-la do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato.”
Para Sílvio Rodrigues, essa definição é adequada caso se considere somente o seguro de coisas, pois não se enquadra para o seguro de vida. Porém, a idéia básica do seguro diz respeito às coisas.
Existem duas partes no contrato de seguro: o segurado e o segurador. O segurado fornece ao segurador uma contribuição periódica chamada prêmio, em troca do risco que o segurador assume de indenizar o segurado dos prejuízos ocorridos em caso de sinistro. A apólice é o instrumento do contrato de seguro, e o risco é o objeto do negócio, que o segurado transfere ao segurador. Através do pagamento do valor estipulado no contrato, tem-se a certeza de que os prejuízos que porventura possam ocorrer serão cobertos pelo segurador. O risco existe sempre, é permanente. Já o sinistro pode ocorrer ou não, sendo eventual.
Para Sílvio Rodrigues, trata-se de contrato aleatório pelo fato de não haver equivalência entre as prestações, não podendo o segurado antever aquilo que receberá em troca da prestação que oferece. Para Orlando Gomes, o contrato é aleatório, mas não pelo valor diverso das prestações patrimoniais. Se o sinistro não ocorre, o segurador nada tem que pagar ao segurado, embora tenha recebido o prêmio. Essa característica do contrato resulta de sua própria função econômico-social. Não ocorrendo o sinistro, o segurador recebe o prêmio sem efetuar nenhum reembolso, ou seja, sua vantagem se condiciona ao fato de não ocorrer o sinistro ou do evento não se verificar, em certo prazo (caso do seguro de vida). Mas caso ele ocorra, o segurador deve uma indenização que às vezes chega a cem ou mil vezes o total do prêmio recebido. Dessa forma, há uma alternativa de ganho ou perda, não se podendo antever qual das partes obterá a vantagem ou sofrerá o prejuízo.
Para Orlando Gomes, o contrato de seguro é bilateral, simplesmente consensual e de adesão.
- Bilateral: Envolve prestações recíprocas de cada uma das partes, e a prestação de uma das partes somente se justifica em face da prestação da outra.
- Consensual: Por não se considerar obrigatória a forma escrita. Não é necessária a prática de qualquer ato dos contratantes para que se aperfeiçoe, bastando o consenso manifestado pela forma própria. Dá-se pelo simples acordo de vontades, não sendo necessária sua manifestação por escrito. Tem o mesmo valor da apólice a nota de cobertura pela qual o segurador oferece ao segurado uma garantia provisória.
- De adesão: Devido ao grande número de segurados, a empresa seguradora determina seu conteúdo, inserindo, em uma apólice impressa, cláusulas habituais e invariáveis. Ainda assim, o conteúdo do contrato é pré-regulamentado, pois há um controle do Estado sobre as empresas seguradoras, determinando a forma de sua constituição e de seu funcionamento. O consentimento manifesta-se como simples adesão a um conteúdo preestabelecido. Segundo Caio Mário, não há discussão entre as partes, e as modificações introduzidas no padrão original são alterações que o segurador insere por carimbo ou justaposição, pois as disposições legais são imperativas, ocorrendo, cada vez mais, a intervenção estatal na economia contratual.
Para Sílvio Rodrigues, o contrato de seguro é bilateral, oneroso e aleatório. Bilateral porque envolve prestações recíprocas, oneroso porque o intuito especulativo se encontra no espírito de ambos os contraentes, e aleatório porque é fortuito, sujeito ao acaso, dependente de acontecimentos futuros e incertos, havendo desequivalência entre as prestações dos contratantes. Segundo o autor, o contrato de seguro não é aleatório para o segurador quando se encara o conjunto de negócios de que participa. Entretanto, considerando-se apenas um contrato, a álea está presente, pois é possível que em troca de um modesto prêmio recebido o segurador tenha que pagar uma enorme indenização.
* Solene: Artigo 1.433 do Código Civil: “Este contrato
não obriga antes de reduzido a escrito, e considera-se perfeito desde que o
segurador remete a apólice ao segurado, ou faz nos livros o lançamento usual da
operação.”
A primeira parte do artigo afirma ser o contrato de seguro um contrato solene, mas o final do dispositivo permite interpretação contrária. Sílvio Rodrigues entende ser conveniente que o contrato de seguro seja tido como negócio solene. Diz que essa dubiedade não pode limitá-lo à categoria de ato de forma livre, pois a importância das relações jurídicas que tal contrato regula desaconselham que se admita sua prova por outro modo que não o instrumento escrito.
Para Caio Mário, o contrato de seguro é bilateral, oneroso, aleatório, formal e por adesão. O autor diz que a forma escrita é exigida para a substância do contrato, entretanto, reconhece que a tendência é considerá-lo um contrato consensual, como Orlando Gomes, sustentando que a forma escrita é elemento de prova.
- Segurador: É o contratante que assume o risco, propondo-se a indenizar o segurado dos danos sofridos no caso da ocorrência do sinistro.
- Segurado: É o contratante que, mediante o pagamento de um prêmio, obtém a transferência do risco para o segurador.
- Risco: É o objeto do seguro, constituindo seu principal elemento. Acontecimento futuro e incerto quanto à sua realização e quanto ao momento em que ocorrerá.
· Seguro de coisas: O risco é representado pela circunstância de estar a pessoa exposta à eventualidade de um dano, ou de ter de reparar um dano causado a outrem.
· Seguro de vida: A incerteza do acontecimento limita-se ao momento da ocorrência do risco, pois é certo que ele ocorra mas não se pode precisar quando.
·Seguro de acidente: O risco se encontra na possibilidade de o segurado vir a sofrê-lo.
O risco pode ser classificado em:
· Risco puro: Deve ser tratado com técnicas de seguro. Nele só existe a possibilidade de perder ou não perder. Ex: Possibilidade de incêndio em um apartamento.
· Risco especulativo: Deve ser tratado com técnicas comerciais. Nele se pode perder, não perder ou ganhar. Ex: Loja que não obtém, com a venda de determinada mercadoria, lucro nem prejuízo.
· Riscos fundamentais: Devem ser tratados pelo Estado. São impessoais, não são causados por indivíduos e resultam de mudanças sociais e econômicas. Ex: Perdas que ocorrem em decorrência de guerra, inflação.
· Riscos particulares: São pessoais e devem ser tratados pelos seguradores particulares. Ex: Colisão de dois carros, furto de um objeto.
O sinistro é o fato que se receia, e cujos efeitos se quer evitar.
- Prêmio: É a contraprestação devida pelo segurado em troca do risco assumido pelo segurador. Ele é composto da importância que o segurador necessita para saldar a soma dos riscos de que se encarrega, e de uma percentagem destinada aos encargos da administração da companhia seguradora e ao seu lucro (também chamado prêmio bruto). O prêmio é fixo e, em geral, vem determinado no contrato. O segurador o estabelece, sob a vigilância do Estado, tendo em vista a extensão do risco que assume. Em virtude de tratar-se de um contrato aleatório, uma vez fixado o prêmio, não terá o segurador o direito de aumentá-lo, a não ser que haja cláusula expressa (artigo 1.453 do Código Civil).
- Apólice: É o instrumento do contrato. O artigo 1.434 do Código Civil determina os seus requisitos. A apólice deve registrar os riscos assumidos, o valor do objeto do seguro, o prêmio devido ou pago pelo segurado e quaisquer outras estipulações que no contrato se firmarem. Segundo o artigo 1.448, a apólice deve explicitar também a duração do contrato.
O contrato de seguro origina para o segurador a obrigação de cobrir o risco (obrigação principal), e para o segurado a obrigação de pagar o prêmio.
A obrigação de cobrir o risco decorre da própria função do seguro, que consiste na proteção do interesse do segurado. Verificando-se o acontecimento previsto no contrato, o segurado não deve sofrer prejuízo, ou estes devem ser amenizados.
Considera-se que o seguro de vida não tem função indenizatória, e nele o interesse não pode ter essa extensão pois o acontecimento é certo. Mesmo assim, o risco não deixa de existir.
O segurador é obrigado a suportar o risco, e deve pagar o valor do seguro logo que ocorra o evento previsto. Nesse momento surge para o segurado ou para o beneficiário um direito de crédito, imediatamente exigível.
O segurador assume outras obrigações além da principal, que não dizem respeito diretamente ao vínculo contratual, mas decorrem das disposições legais que regulam a atividade da empresa e visam à proteção dos seguros em geral. A obrigação do segurador de tutela do segurado persiste por toda a duração do contrato.
Como o prêmio é uma condição de eficácia do contrato, o segurador não é obrigado a pagar o seguro caso o evento ocorra antes de seu pagamento.
A obrigação do segurado de prestar declarações exatas e sinceras no questionário que acompanha a resposta é fundamental, pois se assim não for, o segurador pode incorrer em erro essencial, e esse vício de consentimento anularia o contrato. No entanto, o erro tem que ter sido provocado, devendo o segurado ter agido com dolo ou culpa grave. A discrição pré-contratual do risco é indispensável para que o segurador tenha conhecimento do que pode influir na determinação do contrato.
Para não haver dúvida, tem-se admitido a cláusula de incontestabilidade. Através dela, decorrido certo tempo da estipulação do contrato, este torna-se válido, mesmo que as declarações do segurado não tenham sido de totalmente verdadeiras.
Artigo 1.458 do Código Civil: “O segurador é
obrigado a pagar em dinheiro o prejuízo resultante do risco assumido e,
conforme as circunstâncias, o valor total da coisa segura.”
A obrigação básica do segurador é o pagamento dos prejuízos decorrentes do risco assumido. O dispositivo do Código Civil fala em dinheiro, mas isso pode não ocorrer, se na apólice constar o contrário.
As obrigações do segurador são determinadas nos artigos 1.458 a 1.465 do Código Civil.
Não é permitido, no direito brasileiro, que um indivíduo ou pessoa física seja segurador, pois esta é uma atividade empresária, reservada às sociedades anônimas, às sociedades mútuas e às cooperativas (habilitadas somente para seguros agrícolas - Decreto-lei n.º 2.063/40, artigo 1º). As instituições de previdência social também podem funcionar como segurador, relativamente aos seus associados ou categorias nelas compreendidas. A lei estabelece, de acordo com o Decreto n.º 2.063/40, entre outras exigências, um capital mínimo, nacionalidade dos sócios, autorização governamental, depósito inicial de garantia e fiscalização das atividades.
Considerando-se tamanha importância na economia geral, não se admite a abertura de falência das empresas de seguros (liquidação em caso de insolvência é prevista expressamente nos artigos 140 e seguintes do Decreto-lei n.º 2.063/40).
a) O segurado tem a obrigação de pagar o prêmio, pois o ajuste feito no contrato é bilateral, e a esse pagamento corresponde a prestação do segurador.
b) O segurado tem a obrigação de não agravar os riscos. Essa é a aplicação da regra geral que determina que as convenções não podem ser alteradas por vontade unilateral de uma das partes, pois se assim ocorrer, há um desequilíbrio e o segurado perde o direito ao seguro.
c) O segurado deve comunicar ao segurador qualquer incidente que, de alguma forma, agrave o risco, devendo comunicar também a ocorrência do sinistro. Estando o segurador ciente da agravação do risco, pode-se reequilibrar o contrato, ou até mesmo rescindi-lo. Tendo conhecimento da ocorrência do sinistro, o segurador pode evitar que suas conseqüências se agravem.
As obrigações do segurado são determinadas nos artigos 1.449 a 1.457 do Código Civil.
Para ser segurado, é necessário, primeiramente, a capacidade civil. Qualquer pessoa pode fazer seguro, em qualquer valor, contratando-o pessoalmente ou por intermédio de um representante.
Observações:
- Os comerciantes, industriais e concessionários de serviços públicos são obrigados a segurar contra fogo, raio e suas conseqüências os bens móveis e imóveis de sua propriedade, sujeitos a este risco e situados no Brasil (artigo 1º do Decreto-lei n.º 5.901/40), sendo necessária a participação de mais de um segurador (cosseguro obrigatório) quando as importâncias sobre um mesmo seguro direto atingirem limite determinado.
- Todo empregador é obrigado a segurar seus empregados contra os riscos de acidentes do trabalho, na instituição de previdência social a que estiverem filiados (artigo 44 do Decreto-lei n.º 7.036/44 c/c artigo 1º da Lei n.º 1.985/53).
- É obrigado o resseguro no Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, salvo nos ramos em que este não operar (Decreto n.º 21.810/45).
Para Orlando Gomes, o contrato de seguro não se inclui entre os contratos solenes, mas não obriga antes de reduzido a escrito. Entende o autor que, embora a redação da lei presuma a vinculação de sua eficácia à forma escrita, esta não é da substância do contrato. Apesar do artigo 1.433 do Código Civil se referir à remessa da apólice ao segurado, este ato não deve ser equiparado à entrega de uma coisa para o efeito de considerá-lo contrato real. Independentemente das disposições legais, o seguro é considerado contrato simplesmente consensual.
A apólice é o instrumento do contrato de seguro. Nela deve conter os riscos assumidos, o valor do objeto e o prêmio devido pelo segurado. Deve conter também declaração exata quanto ao começo e ao fim do risco, por ano, mês, dia e hora.
As apólices são divididas em simples ou flutuantes.
- Apólice simples: O objeto do seguro é determinado com
precisão, sem possibilidade de substituição.
- Apólice flutuante: Faz-se o seguro por uma soma global, pois neste tipo de apólice, está prevista a substituição da coisa segurada.
As apólices podem ser nominativas, à ordem ou ao portador.
- Nominativas: Deve constar necessariamente o nome dos segurados.
- À ordem: Permite-se a sua transferência mediante endosso.
- Ao portador: Não há indicação do segurado, transferindo-se por simples entrega. A transferência importa cessão de crédito.
O seguro de vida não admite apólice ao portador.
O Direito Brasileiro proíbe que uma coisa seja segurada, pelo todo, mais de uma vez. O seguro feito sem respeitar esse preceito é nulo.
Não se pode confundir tal ato fraudulento com o cosseguro e o seguro cumulativo. O cosseguro possibilita a distribuição dos riscos, evitando que somente um segurador sofra o impacto do pagamento de uma enorme indenização, e pelo seguro cumulativo, o seguro é contratado com vários segurados que assumem a responsabilidade do conjunto do risco, sem determinação de partes.
O seguro somente se torna viável mediante série ilimitada de contratos que cobrem riscos homogêneos. Sendo assim, as cláusulas gerais podem ser uniformes, o que permite que as apólices sejam impressas.
Pode-se dizer que, hoje, praticamente todos os riscos são suscetíveis de ser assegurados, pois o grande desenvolvimento dos seguros possibilitou o surgimento de infinitas modalidades de negócios.
Classificação:
- Seguros privados: Visam ao interesse dos indivíduos particularmente e são, em regra, facultativos.
- Seguros sociais: São, em geral, obrigatórios, e visam proteger determinadas categorias de pessoas contra a velhice, invalidez, acidentes de trabalho, desemprego etc., fornecendo-lhes aposentadoria, assistência ou indenização.
Não é sempre que a natureza do seguro social é idêntica à do seguro privado, mas isso ocorre no caso do seguro contra acidentes de trabalho, em que todos os elementos do contrato de seguro privado se encontram presentes.
Divisão tradicional:
1. Seguros privados
1.1. Seguros terrestres
a) Seguro de coisas
- próprias
- seguro de responsabilidade
b) Seguro de pessoas
- seguro de vida
- seguro contra acidentes pessoais
1.2. Seguros marítimos
Obs: Ramos paralelos ao seguro marítimo: seguro fluvial e o aeronáutico. Essa matéria se encontra na órbita do direito mercantil.
Seguros terrestres:
- Seguro de coisas próprias: Exemplo: Seguro contra incêndio, seguro de transportes terrestres, seguro contra roubo, seguro de fidelidade seguro contra a mortalidade dos animais.
- Seguro de responsabilidade: O segurado se garante contra indenizações que deva pagar a terceiros, resultantes de atos pelos quais deve responder.
- Seguro de vida: Possui pouca semelhança com o contrato tradicional de seguro.
- Seguro contra acidentes pessoais: O segurador ajusta uma indenização para o caso de ser vítima de acidente, e obtém considerável indenização caso fique impossibilitado de trabalhar. Na hipótese de acidente que o mate, recebem seus herdeiros.
Segundo a natureza do risco, a classificação dos contratos de seguro faz-se na própria lei, devido à influência que exerce no conteúdo do contrato, e em relação às obrigações do segurador. Seguindo esse critério, as operações agrupam-se em duas classes:
- seguros dos ramos elementares;
- seguros de vida.
Os seguros de ramos elementares compreendem os seguros para os riscos de fogo, transportes, acidentes e outros acontecimentos danosos. São operações dessa classe os seguros marítimos, terrestres e aeronáuticos.
Os seguros de vida compreendem os que garantem o segurado contra os riscos de sua existência, sua integridade física e sua saúde. Essa categoria abrange os seguros sociais, que são objeto de previdência, organizada em instituições paraestatais. Não são seguros privados.
A diferença entre esses dois grupos se faz pela índole do pagamento devido pela empresa seguradora, não recebendo, também, essas duas classes, o mesmo tratamento legal.
Nos seguros de ramos elementares, o segurador tem a obrigação de indenizar, caso o sinistro ocorra. Já nos seguros de vida, não há reparação de um dano (no seguro de pessoas não há indenização propriamente dita).
Para Orlando Gomes, essa distinção segundo a natureza do risco se faz, em doutrina, de forma mais correta, pois se classifica as modalidades do contrato em seguros de pessoas e seguros de coisas ou de danos.
O seguro pode ser a prêmio fixo ou variável, de acordo com a técnica empregada para a cobertura do risco.
O seguro a prêmio fixo é feito com uma companhia seguradora, e os papéis de segurado e segurador são desempenhados por pessoas distintas. A contribuição do segurado é invariável, pois é fixada contratualmente.
Já o seguro a prêmio variável se ajusta entre várias pessoas que assumem mutuamente a responsabilidade do prejuízo que qualquer delas possa sofrer.
No seguro mútuo, cada interessado é segurador dos outros e é por estes segurado. Dessa forma, pode ser beneficiado ou desfavorecido, caso tenha direito à indenização ou seja obrigado a concorrer para pagá-la a outrem. No entanto, nesse contrato, as partes não exercem propriamente as funções de segurador, pois pertencem à pessoa jurídica que se constitui pela associação dos interessados. Os segurados não contribuem com o prêmio, mas sim com cotas que sejam suficientes para suprir os prejuízos e as despesas da administração. Por isso a contribuição no seguro mútuo é variável, ao contrário do seguro a prêmio fixo. Segundo Sílvio Rodrigues, isso não ocorre na prática, pois desde logo se fixa o valor da contribuição de cada associado, que é paga como se fosse um prêmio.
Os seguros mútuos são cíveis, e para sua realização não é preciso a participação de uma empresa, pois os próprios interessados constituem a sociedade seguradora. Os segurados põem em comum os prejuízos que qualquer deles experimente, e que sejam decorrentes de risco experimentado por todos. Tal sociedade não visa o lucro, e isso é demonstrado pelo fato da partilha do excesso se verificar quando a soma das cotas recebidas é superior à dos riscos ocorridos. Essa sociedade não tem animus lucrandi, e a partilha não pode ser considerada seu objeto.
A constituição e o funcionamento das sociedades de seguros mútuos obedecem a certas normas, entre elas:
- as entradas suplementares e os dividendos devem ser proporcionais às cotas de cada associado;
- as cotas dos associados devem ser fixadas conforme o valor dos respectivos seguros;
- na determinação das cotas, pode se considerar riscos diferentes, e estabelecê-los em duas ou mais categorias.
Os ramos de seguro comercializados no Brasil são os seguintes: (dados da FUNENSEG)
- Incêndio
- Lucros Cessantes
- Automóveis
- Transportes (Nacionais e Internacionais)
- Aeronáuticos
- Cascos
- Riscos de Petróleo
- Riscos de Engenharia
- Riscos Diversos
- Global de Bancos
- Roubo
- Tumultos
- Vidros
- Fidelidade
- Rural
- Penhor Rural
- Animais
- Responsabilidade Civil do Armador
- Responsabilidade Civil Facultativo - Veículos (RCF-V)
- Responsabilidade Civil Obrigatório - Transportador Rodoviário de Carga (RCTR-C)
- Responsabilidade Civil Facultativa - Desaparecimento de Carga
- Responsabilidade Civil Geral
- Garantia de Obrigações Contratuais
- Crédito (Interno e Externo)
- Habitacional
- Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres (DPVAT)
- Acidentes Pessoais
- Vida em Grupo
- Vide Individual
- Saúde
- Riscos do Exterior
Este seguro se caracteriza pelo fato da obrigação do segurador ser o pagamento da indenização do dano. O seguro de danos ou de coisas compreende diversas espécies, e estas abrangem os prejuízos que o indivíduo sofre em seu patrimônio.
As especialidades mais comuns são os seguros que cobrem os riscos de fogo e de transporte. Também há o seguro de crédito, onde ocorre a transferência do risco de insolvabilidade dos devedores a um segurador.
O seguro de acidentes do trabalho é a modalidade mais importante dessa classe de seguro, e seu estudo pertence ao Direito do Trabalho.
Os seguros contra acidentes podem ser individuais ou coletivos.
- Seguro individual: Obriga o segurador a pagar indenização ao segurado mencionado no apólice, caso se acidente. Subdivide-se em geral, quando o segurador responde por qualquer acidente sofrido pelo segurado, e especial, quando o segurador responde por apenas determinada categoria de acidentes, ou por acidentes que tem como origem certa causa.
- Seguro coletivo: Faz-se para um grupo de pessoas, sem individualização dos segurados, que podem ser substituídos, como no caso do seguro de acidentes de trabalho.
Outra modalidade importante é o seguro de responsabilidade. Neste contrato o segurador indeniza o segurado pelo dano que venha a sofrer em conseqüência de falta praticada por terceiro, ou de obrigação de reparar imposta na lei. Uma interessante aplicação desse contrato é o seguro de fidelidade funcional, que visa à reparação de prejuízo causado por funcionários e empregados que lidam com dinheiro.
Caso seja feito por soma inferior ao valor da coisa segurada, o seguro de danos é parcial, e ocorrendo o sinistro, o segurador somente responde pelos danos na proporção em que o valor efetivo da coisa se acha em relação à quantia pela qual foi segurada.
No contrato de seguro encontram-se sempre dois elementos que explicam o seu mecanismo e demonstram o interesse social desse negócio. São eles a mutualidade dos segurados e o cálculo de probabilidades.
Artigo 1.466 do Código Civil: “Pode ajustar-se o seguro, pondo certo número de
segurados em comum entre si o prejuízo, que a qualquer deles advenha, do risco
por todos corrido.
Em tal caso o conjunto
dos segurados constitui a pessoa jurídica, a que pertencem as funções de
segurador.”
Nas sociedades de seguros mútuos, os associados dividem entre si os prejuízos que qualquer um deles possa sofrer, dos riscos por todos enfrentados. A empresa seguradora privada nada mais é do que uma intermediária que, recolhendo os prêmios pagos pelos segurados, utiliza desses recursos para pagar as indenizações pelos sinistros ocorridos. Dessa forma, são os próprios segurados que pagam as indenizações devidas.
O segurador recorre a este elemento para fixar, de antemão, o prêmio que será pago pelo segurado. Faz isso através do exame das estatísticas, observado por vários anos a incidência dos sinistros em um determinado risco. Com extraordinária precisão, o analista verifica qual será referida incidência no ano em estudo, e com base nisso, é fixada a taxa que será suficiente para pagar todas as indenizações e ainda proporcionar um lucro razoável ao segurador.
Através desses dois elementos, podemos constatar o interesse social do contrato de seguro, pois o mesmo possibilita a divisão, por toda a comunidade, dos prejuízos impostos a um indivíduo pelo acaso.
O contrato de seguro é negócio que tem por objeto uma indenização e não um lucro. Através dele, o segurado não visa obter um proveito, e sim cobrir-se de prejuízos decorrentes do sinistro.
1. Artigo 1.437 do Código Civil: “Não se pode segurar uma coisa por mais
do que valha, nem pelo seu todo mais de uma vez. É, todavia, lícito ao segurado
acautelar, mediante novo seguro, o risco de falência ou insolvência do segurador
(artigo 1.439).”
Se isso fosse possível, do sinistro resultaria um enriquecimento para o segurado, o que se pode constatar nos artigos 1.438 e 1.439, ambos do Código Civil. Mas estes dispositivos não se aplicam ao caso de seguro de vida.
2. Artigo 1.443 do Código Civil: “O segurado e o segurador são obrigados a
guardar no contrato a mais estrita boa-fé e veracidade, assim a respeito do
objeto, como das circunstâncias e declarações a ele concernentes.”
A boa-fé deve constar em todos os contratos, impondo-se a obrigação de veracidade, com mais intensidade, em relação ao segurado. O segurador necessita de todos os dados necessários para avaliar os riscos do negócio que vai assumir. Caso contrário, pode ocorrer do segurador fixar uma taxa diversa da que fixaria, se soubesse a verdade (artigo 1.444 do Código Civil).
Artigo 1.440 do Código
Civil: “A vida e as faculdades humanas também se podem estimar como objeto
segurável, e segurar, no valor ajustado, contra os riscos possíveis, como o de
morte involuntária, inabilitação para trabalhar, ou outros semelhantes.
Parágrafo único. Considera-se morte voluntária a recebida em duelo, bem como o suicídio premeditado por pessoa em seu juízo.”
Artigo 1.471 do Código Civil: “O seguro de
vida tem por objeto garantir, mediante o prêmio anual que se ajustar, o
pagamento de certa soma a determinada ou determinadas pessoas, por morte do
segurado, podendo estipular-se igualmente o pagamento dessa soma ao próprio
segurado, ou terceiro, se aquele sobreviver ao prazo de seu contrato.
O seguro de vida, quando privado, tem natureza contratual. Nele, o segurador, em contraprestação ao recebimento do prêmio, se obriga a pagar ao segurado, ou terceiro, uma quantia determinada, sob a forma de capital ou de renda, quando verificado o evento previsto. O evento pode ser a morte do segurado ou a sua sobrevivência.
O pagamento da quantia a que se obriga o segurado, impropriamente chamado indenização no seguro de vida, pode ser feito de uma só vez ou em prestações sob a forma de pensão, e o prêmio também pode ser feito em pagamento único ou parcelado, vitalício ou temporário. Este seguro também pode ser feito sobre a própria vida do segurado ou sobre a vida de outrem.
Para Orlando Gomes, a obrigação do segurador não consiste no pagamento da quantia estipulada, mas sim na tutela do interesse do segurado, que se cobre de um risco através do seguro.
O seguro de vida difere do seguro tradicional por sua própria natureza. Este seguro não tem função indenizatória, e somente tentaria amenizar, de alguma forma, as dificuldades que poderiam ser enfrentadas pelos sobreviventes em decorrência da ausência daquela pessoa.
No seguro tradicional indeniza-se um prejuízo, e no seguro de vida não se trata de reparação de danos. Não há como medir o alcance do prejuízo representado pela perda de uma vida humana, não havendo valor correspondente em dinheiro. Por isso, enquanto no seguro de coisas o montante da prestação do segurado é estabelecido de acordo com o valor do que esta sendo segurado, no seguro de vida não existe tal limite, podendo qualquer pessoa assegurar sua vida pelo valor que bem entender.
O seguro de vida realmente não tem função indenizatória, podendo ser feito em favor de outras pessoas. Diferentemente do seguro de danos, o interessado pode segurar sua vida quantas vezes desejar. Sendo assim, a pessoa pode segurar sua vida em diversas empresas seguradoras, pois não há avaliação de dano.
Surge, no seguro de vida, a figura do beneficiário. Nesse tipo de seguro, o beneficiário é o próprio estipulante. Já no seguro de vida daquele que por toda a vida o estipula, o beneficiário é terceiro. Nesse caso, o seguro tem a configuração de uma estipulação em favor de terceiro, na qual o segurado figura como estipulante, o segurador como promitente, e o terceiro como beneficiário. O beneficiário não é parte, não interferindo no contrato.
O segurador pode ser:
- um ente público;
- uma sociedade por ações;
- uma sociedade mútua.
O seguro de vida é eminentemente privado, e geralmente é realizado por pessoas jurídicas de direito privado, por sociedades anônimas ou mútuas. Entretanto, admite-se que entes públicos o façam, para seus filiados.
Essa atividade é privativa das sociedades por ações autorizadas pelo poder público a exercerem tal negócio, através da competente carta-patente. Por autorização estatal, adquirem personalidade jurídica, e seu funcionamento é fiscalizado pelo poder competente. Dessa forma, somente podem segurar as sociedades anônimas devidamente autorizadas a funcionar, se a atividade tem fim lucrativo.
Se a finalidade não for o lucro, constituem-se as sociedades mútuas de seguros, que também têm legitimidade para a realização de tais negócios jurídicos, mas para seus sócios. Normalmente o prêmio é variável, sendo pago sob a forma de contribuição dos associados.
No seguro de vida, o segurado é, obviamente, uma pessoa física, devendo assim ser tanto quem o estipula como outrem, sobre cuja vida se faça o seguro. Nesse caso, essa pessoa deve ser maior de quatorze anos.
Em se tratando de seguro sobre a vida de outra pessoa, é preciso que o estipulante justifique seu interesse para realizar tal contrato, não sendo necessário, entretanto, quando se tratar de cônjuge, descendente, ascendente ou irmão do proponente. Nessas hipóteses, presume-se tal interesse.
Por se tratar de negócio jurídico bilateral, a relação jurídica pressupõe partes capazes. Mas somente são partes legítimas para estipular tal contrato determinadas pessoas jurídicas de direito privado.
O segurado, conforme já dito, há de ser uma pessoa física, não se exigindo condições especiais de legitimação, sendo aplicadas as regras gerais da capacidade de agir.
O objeto do seguro é o risco, e como tal se entende a eventualidade da verificação de um acontecimento futuro previsto no contrato. O evento não precisa ser incerto, bastando a incerteza quanto ao momento em que se verificará.
Já o conteúdo do contrato compreende as obrigações e direitos das duas partes.
Orlando Gomes diz que, para o risco ser segurável, segundo Butaro, é necessário que o evento:
- seja futuro;
- seja incerto, ou que seja incerto o momento de sua verificação;
- não dependa da vontade dos interessados;
- seja normal (regular e Periódico);
- ameace considerável número de pessoas.
Se o risco não existir, o contrato será nulo por falta de objeto.
Por exigência legal, o contrato tem forma prescrita, devendo ser reduzido a escrito.
O contrato de seguro de vida tem singular processo de formação.
A proposta é acompanhada de um questionário com questões de suma relevância, devendo ser respondido com declarações verdadeiras. O exame médico do candidato é uma exigência própria do seguro de vida, embora seja dispensável pelo segurador. Essa proposta não cria vínculo obrigacional pois é negócio jurídico pré-contratual.
Somente se forma o contrato com a sua aceitação, podendo o segurador emitir uma garantia provisória, denominada nota de cobertura, responsabilizando-se pelo risco antes de emitir a apólice. Este é o instrumento ordinário do contrato.
Não é necessário o pagamento da primeira prestação do prêmio para que o contrato se considere perfeito. Normalmente as partes fazem desse pagamento uma condição de eficácia do contrato, o que não significa que seja elemento necessário à sua formação.
A apólice, como já foi visto, é o instrumento do contrato de seguro. Ela compreende:
- Cláusulas necessárias: Definem os elementos básicos do contrato, tais como a individuação das partes, o objeto da relação jurídica, sua duração, o valor do seguro e o prêmio.
- Cláusulas facultativas: Nelas se particularizam direitos e obrigações das partes.
Também se deve destinguir as condições gerais e as condições especiais do seguro.
- Condições gerais: São invariáveis, aplicando-se a todos os segurados. São impressas.
- Condições especiais: Interessam a cada segurado em particular e variam de um para outro. Na dúvida, estas devem prevalecer.
No seguro de vida, são proibidas as apólices ao portador.
Para que o contrato esteja perfeito e acabado, o segurador deve remeter a apólice ao segurado, desde que faça nos seus livros o lançamento usual da operação.
No seguro de vida com estipulação em favor de terceiro, o segurado designa a pessoa que deve receber o seguro, quando se torne exigível. Esta designação pode ser feita depois ou durante a celebração do contrato. Se não for feita, a lei supre a vontade do segurado, determinando que o seguro seja pago a uma pessoa de sua família, devendo ser atribuído metade à mulher e metade aos herdeiros, e na falta desses, a quem o reclamar, provando que a morte do segurado o privou de meios para sua subsistência.
O segurado pode substituir o beneficiário quando quiser, não sendo permitida, entretanto, quando o seguro tenha a garantia de alguma obrigação como causa declarada. O beneficiário não é parte no contrato.
A designação do beneficiário não é imprescindível no próprio contrato, pois se a apólice for emitida à ordem, o segurado pode instituir o beneficiário até por ato de última vontade.
Há limites para essa designação. Não pode ser instituído quem for legalmente proibido de receber doação do segurado (ex: cúmplice do cônjuge adúltero).
O contrato de seguro no qual seja designado beneficiário pessoa proibida de receber o seguro seria anulável. No entanto, tem-se admitido que tal designação é como se não fosse escrita, caindo-se na hipótese da falta de declaração. Dessa forma, o seguro será pago aos herdeiros do segurado e à sua mulher, nos termos do que dispõe a lei.
Considerando-se o objeto da relação jurídica que se trata entre o segurado e o segurador, Orlando Gomes determina os tipos fundamentais de seguro de vida:
- Seguro de vida stricto sensu ou seguro de vida propriamente dito (tradicional): Expressão utilizada para os seguros nos quais o evento determinante do seu pagamento é a morte da pessoa. Esse evento pode ser a morte do próprio segurado ou de outra pessoa. Pode ser feito por toda a vida do segurado como por tempo determinado. Se for por toda a vida do segurado, o risco é coberto seja qual for o momento em que ocorra seu óbito. No seguro por tempo determinado, o segurador somente está obrigado ao pagamento se o segurado morrer enquanto durar o contrato.
- Seguro de sobrevivência: É sempre a prazo fixo, é temporário. O segurado terá direito a receber o seguro se chegar a certa idade ou se for vivo a certo tempo.
* Seguro misto: É o mais comum, sendo a combinação do seguro de vida stricto sensu com o seguro de sobrevivência. O segurador obriga-se a pagar o seguro se após certo tempo o segurado for vivo. Se este morrer antes do tempo previsto, a importância será paga a pessoas designadas pelo segurado na apólice.
Existe a prática do seguro de grupo. Esta é uma modalidade do seguro coletivo, pela qual, em somente um contrato, segura-se a vida das pessoas pertencentes a uma coletividade (ex: empregados de uma empresa, sócios de uma corporação, professores de uma escola). Nessa modalidade de seguro, o estipulante não se confunde com o segurado. É, portanto, seguro sobre a vida de outrem. O contrato é único, mas cada relação individual é independente da outra. Sendo assim, a nulidade de uma não interfere nas outras. No seguro de grupo, o exame médico é dispensado.
O seguro de vida não é contrato de indenização, como o de coisas. Ele não visa à eliminação das conseqüências patrimoniais de um sinistro, mas sim ao pagamento de certa soma, no caso da morte do segurado, ao beneficiário que designou, ou então, se tiver atingido certa idade, que essa soma lhe seja paga.
Esse pagamento, que constitui o valor do seguro, pode ser feito sob a forma de um capital fixo ou de renda, normalmente vitalícia. A forma de capital fixo é mais adequada ao seguro de vida stricto sensu, e a forma de renda, ao seguro de sobrevivência. Mas a preferência por uma ou outra depende do acordo de vontades.
O contrato de seguro de vida extingue-se:
- Pela ocorrência do evento: No seguro por toda vida, a causa extintiva é a morte do segurado. No seguro de sobrevivência, é o fato de estar vivo a certo tempo ou de ter atingido a idade prevista.
- Pelo decurso do tempo: É a causa de extinção no seguro temporário.
- Pela cessação do risco: Só extingue o contrato quando o seguro se configura sob a forma de seguro de sobrevivência.
Essas são as causas naturais da extinção do contrato. No entanto, sua eficácia também pode cessar por outros motivos, como, por exemplo, a inexecução contratual. Se o segurado não pagar o prêmio, o segurador pode rescindir o contrato. No caso de não pagamento do prêmio, pode ser exigida a quantia estipulada ou promovida a resolução do contrato sem que o segurador seja obrigado a restituir a importância recebida.
Porém, é permitida a estipulação para:
- Resgate da apólice: O segurador restitui parte do que recebeu.
- Redução da apólice: O beneficiário receberia soma proporcional inferior à prevista.
Tanto o cosseguro quanto o resseguro são formas de pulverização dos riscos que implica o mercado de seguros. Esta repartição de responsabilidades é necessária para que seja possível um mercado segurador sadio e eficiente.
Estes dois institutos oferecem vantagens, tanto para o segurado quanto para o segurador:
1. Para o segurado é a garantia de que a indenização a que tem direito será paga corretamente e no prazo estipulado, reduzindo o risco de inadimplência por parte das companhias seguradoras;
2. Também para o segurador, que se previne de encontrar-se obrigado a suportar indenizações muito elevadas, que possam impossibilitar sua atividade econômica, acarretando sua falência. A pulverização de riscos permite ao segurador garantir prêmios que excedam o seu limite patrimonial. Desta forma a pulverização de riscos permite ao segurador ampliar sua atuação no mercado.
No entanto observa-se vantagens também para o sistema econômico, pois ambos institutos conferem ao mercado segurador maior estabilidade e confiabilidade. Sem nos esquecermos que é o mercado de seguro que garante estabilidade e confiabilidade ao processo econômico como um todo.
É uma forma de pulverização de riscos denominada de "limitação primária." Os seguros de maior vulto, em algumas carteiras, podem ser realizados em várias companhias, assumindo cada qual uma parte da responsabilidade no total segurado através de apólice própria . Na maioria desses casos, entretanto, apenas uma delas procede à emissão da apólice, na qual discrimina a participação das demais, que também a assinam. Essas apólices únicas são denominadas de cosseguro, a companhia que as emite denomina-se líder, e as companhias participantes são as cosseguradoras. Nessas apólices coletivas apenas à líder cabe entender-se com o segurado sobre quaisquer assuntos e detalhes relacionados com o respectivo seguro.
Temos, então, três características básicas do cosseguro:
1. a participação de várias sociedades seguradoras;
2. cada uma delas oferecendo garantias diretamente ao segurado; e
3. assumindo responsabilidades até o limite de sua quota expressamente declarada na apólice.
No cosseguro, observa-se a atuação predominante da seguradora-líder, administradora do cosseguro. No entanto, cada seguradora é responsável apenas por sua quota, não sendo a responsabilidade da seguradora líder solidária a das demais companhias. A relação jurídica permanece entre segurado e cada segurador, não respondendo qualquer segurador pela insolvência do outro.
A seguradora-líder, coma administradora do contrato, promove o recolhimento do prêmio e sua distribuição entre as demais cosseguradoras; efetua as inspeções de riscos; promove o recolhimento das indenizações de cada cossegurador e paga ao beneficiário (nos casos de liquidação amigável de sinistros); e recebe das demais companhias uma comissão a título de serviços prestados na administração do cosseguro.
Apesar de pouco usual atualmente, por desvantagens em relação ao resseguro que iremos expor em seguida, há casos em que o cosseguro é obrigatório, e ele ainda é observado no mercado brasileiro nos seguintes casos:
1. nos ramos mais rentáveis;
2. por deliberação do segurado;
3. por imposição do IRB (Instituto de Resseguros do Brasil), nos seguros de órgãos do poder público e em seguros vultuosos, para evitar ou reduzir o resseguro no exterior.
Nem sempre a companhia de seguros retém, por sua própria conta, a totalidade das responsabilidades que assume perante seus segurados. Através de uma série de normas e esquemas especiais, ela tem que limitar à determinada quantia sua responsabilidade em cada espécie de risco, a fim de garantir inteira segurança em suas operações. O que excede a essa limitação, a companhia transfere para a responsabilidade do órgão especialmente criado para este fim, o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), pagando-lhe, como remuneração, a parte do prêmio correspondente ao excedente transferido. Esta operação de transferência chama-se resseguro. É na verdade um seguro em favor da companhia, visando descarregar parte do risco assumido.
Deduzimos , então, que nenhum vínculo jurídico há entre o segurado e o ressegurador. O vínculo existe entre segurado/segurador e segurador/ressegurador.
O resseguro, limitação quantitativa dos riscos a que se designa "limitação secundária," transfere ao ressegurador, além da descarga do que o ressegurado não pode reter, os desvios de sinistralidade que possam ocorrer em sua massa global. Ou seja, o resseguro funciona também com uma forma de homogeneização dos riscos da companhia seguradora. Os desvios não são anulados, mas sim atenuados, podendo o segurador suportá-los com as reservas e o capital de que dispõe.
IRB. No Brasil, a atividade resseguradora é, desde 1939, monopólio de um órgão do Estado criado para este fim, o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB).
Em 1977, um caso interessante ilustra esta exclusividade. Determinada companhia seguradora do sul do pais, membro de um grupo segurador, suportava o excesso de risco das outras. Apenas nos casos onde seu limite de retenção também estava saturado recorria ao IRB. Decidiu-se que isto não caracterizava o cosseguro, como alegado, pois os riscos não eram suportados pelas empresas repartidamente. Assim esta prática seria uma violação do monopólio estatal.
O cosseguro só ocorre quando há distribuição de responsabilidade entre todas as sociedades seguradoras participantes, de acordo com o percentual de participação assumido por cada uma delas. É mister que todas participem em todos os riscos com as porcentagens estabelecidas no convênio de cosseguro.
O IRB foi criado em um momento histórico de grande preocupação nacionalista. Era certo que, com a quase totalidade da atividade resseguratória efetuada por empresas estrangeiras, era vultuosa a fuga de capital brasileiro para o exterior a título de prêmio de resseguro. Assim, o IRB e o monopólio do resseguro foram criados para manter no país o máximo de responsabilidade por riscos, recorrendo ao resseguro no exterior apenas quando o risco excedia os limites internos.
Contrato de Resseguro. O contrato de resseguro se reveste em grande parte das mesmas características do contrato de seguro.
Entretanto, se este pode ser estabelecido entre pessoas naturais e pessoas jurídicas, aquele apenas pode existir entre pessoas jurídicas: a companhia seguradora e a companhia resseguradora.
A teoria dominante entende o contrato de resseguro como um contrato de seguro apenas. Chama-se "Teoria Clássica Jurídica do Resseguro."
Divergências há, no entanto, em relação ao objeto do contrato de resseguro. Para alguns, o risco suportado pelo ressegurador seria o mesmo risco do seguro original ou primitivo. Seria um seguro do seguro.
Para outros, o risco estaria representado pelo dano patrimonial que sofreria a seguradora coso ocorresse o sinistro previsto no seguro original. Seria um seguro da seguradora.
Veremos na classificação dos resseguros que estas duas teorias se refletem em duas práticas resseguratórias diferentes.
1. Resseguro Facultativo e Resseguro Obrigatório:
O resseguro facultativo é aquele onde a companhia seguradora iria espontaneamente, e motivada por interesses próprios, propor contrato a resseguradora. O resseguro facultativo era comum nas primeiras fases históricas do resseguro, quando o Estado ainda não havia percebido sua extrema importância para a estabilidade do mercado de seguros. Hoje grande parte dos resseguros são obrigatórios.
Já o resseguro obrigatório ocorre nos casos em que a seguradora, ou por exigência do segurado, ou por força de lei, se vê na obrigação de se ressegurar. No caso brasileiro, as sociedades seguradoras são obrigadas a ressegurar no IRB as responsabilidades excedentes de sues limites máximos de retenção.
Assim, o resseguro pode ser facultativo, contratualmente obrigatório ou legalmente obrigatório.
2. Resseguro Automático e Resseguro Avulso:
O contrato de resseguro automático é aquele que, mediante contrato prévio, e sem necessidade de comunicação, estabelece a responsabilidade do ressegurador automaticamente desde o início do contrato de seguro original, nas condições previamente firmandas. Isto evita que o risco esteja ressegurado apenas algumas horas ou talvez dias após o início do contrato de seguro primitivo.
Excedendo os limites do contrato de resseguro automático (limite de aceitação automática), a seguradora deve propor ao ressegurador um contrato de resseguro avulso. E, uma vez aceito, torna-se automático em sua renovação.
Em seus aspectos técnicos, classificamos o resseguro da seguinte forma:
1. Resseguro por Excedente de Responsabilidade:
Ocorre quando o segurador se obriga a dar ao ressegurador parte ou totalidade de seu limite de retenção em cada caso isolado. O prêmio de resseguro neste plano deverá ser cedido nas mesmas proporções da responsabilidade transferida à resseguradora.
Neste plano, torna-se necessário determinar a aceitação do segurador, seu limite de retenção no risco assumido e a aceitação do ressegurador.
2. Resseguro por Quota Parte:
Neste plano, o segurador cede ao ressegurador uma quota fixa das responsabilidades assumidas. A indenização do resseguro é paga na mesma base da quota de cessão de responsabilidade.
O resseguro por qutoa parte é adotado nos ramos em que as importâncias são relativamente pequenas, mas os coeficientes de sinistro/prêmio mantêm-se em níveis razoáveis e estão sujeitos a pequenas mutações; em outras palavras, este resseguro é aconselhado em ramos cuja massa de negócio é grande e apresenta uma freqüência acentuada de pequenos sinistros.
3. Resseguro de Excesso de Danos por Sinistros
Isolados:
Trata-se de um resseguro não-proporcional. Nesta modalidade o ressegurador fixa uma importância determinada para cada sinistro, denominada "limite de sinistro." O segurador suportará sozinho as indenizações que não ultrapassem o limite de sinistro; o excedente ficará a cargo do ressegurador. É uma modalidade não-proporcional por que o que é repassado à resseguradora não é proporcional à responsabilidade assumida, mas em relação à sinistralidade do risco.
4. Resseguro de Excesso de Sinistros em um
Período Determinado:
Trata-se de um resseguro eminentemente de "carteira," onde o segurador fixa uma importância para todos os sinistros que venham a ocorrer em um determinado prazo. Por este plano, fica prevista a recuperação do resseguro quando a soma das indenizações pagas neste período de tempo (geralmente um ano) ultrapassarem o limite de sinistro fixado.
Desvantagens do Cosseguro em Relação ao Resseguro. De modo geral, o cosseguro apresenta diversas desvantagens em relação ao resseguro, o que faz com que apenas seja utilizado em algumas raras ocasiões , como nos casos de importâncias seguradas altamente elevadas; visando reter no país uma grande massa de responsabilidades até atingir a capacidade máxima retentiva do mercado segurador brasileiro.
Algumas desvantagens para o segurado seriam:
1. ser obrigado a lidar e contratar com várias sociedades seguradoras;
2. enfrentar a morosidade na liquidação de sinistros, uma vez que o contrato celebrado é com cada seguradora diretamente; e,
3. ter de, no caso de liquidação litigiosa, acionar várias sociedades seguradoras.
Há desvantagens também para o segurador:
1. o cosseguro aproxima o cliente das empresas concorrentes; e,
2. aumenta o custo administrativo direto e indireto do negócio de seguros.
Resseguro de Resseguro e Retrocessão. O ressegurador também tem o seu limite máximo de retenção, excedendo este limite, o ressegurador descarregará o excesso em outro ressegurador. Trata-se do resseguro do resseguro ou resseguro do 2º excedente.
Outra forma de descarregar o excedente de responsabilidade é a retrocessão. Trata-se da operação pela qual, atingido o limite máximo de retenção do ressegurador, o excedente de responsabilidade retorna, como resseguro, ao segurador direto exposto ao risco.
No Brasil, todas as sociedades seguradoras cedem, obrigatoriamente, resseguros ao IRB; este, por sua vez, após preencher sua retenção própria, retorna os excessos às sociedades seguradoras cedentes. Esta é a verdadeira operação de retrocessão.
Depois de lotada a capacidade retentiva de retrocessão das sociedades seguradoras cedentes, o IRB faz novas operações chamadas de resseguro de resseguro, que é a colocação dos excedentes do mercado segurador brasileiro, no mercado externo.
Cerca de 41 milhões de brasileiros estão afiliados a algum tipo de plano ou seguro de saúde, o que representa mais que um terço da população. O orçamento destinado pelo sistema de assistência privada à saúde movimenta hoje no país algo em torno de R$ 18 bilhões, cifras que tendem a se elevar nos próximos cinco anos, com a expectativa dos usuários privados chegarem a 60 milhões[1]. Esses planos de saúde e seguros de saúde iniciaram suas atividades na década de 60, embora existam muitos exemplos de atividades beneficentes que atuassem de forma semelhante em épocas anteriores.
A partir do início da década de 80, as empresas de medicina de grupo, as cooperativas médicas e as seguradoras iniciaram uma grande campanha de massificação dos seus produtos, e rapidamente foram agregados expressivos contigentes às carteiras daquelas entidades. Estima-se que em 1980, 25 milhões de pessoas eram cobertas por planos de saúde. Em 1990 já eram 33 milhões e, apenas 7 anos após, 41 milhões estão protegidos por contratos privados de assistência à saúde[2].
O embrião dos planos de saúde no país foram os convênios-empresa oferecidos na década de 60 pelas indústrias que se estabeleceram no ABC paulista, como alternativa à precária rede pública. As seguradoras, apesar de possuírem previsão legal para operar no ramo Seguro Saúde desde 1966, conforme previsto nos artigos 129 a 133 do decreto-lei n.º 73/66, somente começaram efetivamente a operar neste ramo nos anos 80. Porém, é na década de 90 que este ramo cresce de forma vertiginosa, e já figura entre os mais importantes ramos de seguro.
A assistência privada está prevista no artigo 199 da Constituição Federal, o qual diz em seus parágrafos que as instituições privadas poderão participar de forma complementar (embora que pelo descaso do governo para como a saúde e o crescimento do setor privado, podemos dizer que daqui a alguns anos a assistência privada nada terá de complementar) do Sistema Único de Saúde, sendo vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei (vide artigo 1º, § 4º da Lei n.º 9.656/98).
Nossa Constituição Federal de 1988, em proveito da ordem social instituiu o Sistema Único de Saúde como fórmula para racionalizar a atuação do Estado nesta área de serviços. Porém, após 10 anos da promulgação de nossa Constituição, podemos ver que o sistema de saúde público é caótico e vergonhoso, dando espaço para o crescimento do setor privado de assistência à saúde. Isso se deve também a articulação de setores do governo e grupos financeiros da privatização do sistema público de saúde, que vai gerar um substancial aumento do mercado e do lucro dos planos e seguradoras de saúde, que se internacionalizarão, e a desincumbência governamental de um setor que sempre o incomodou e para o qual ele foi sempre incompetente.
Cada um dos dois setores cumpriu rigorosamente o seu papel. O setor privado manteve um lobby poderoso e competente no Congresso, que colocou há mais de 15 anos os planos de saúde fora de qualquer regulamentação e agora comanda o processo de legislar dentro do Congresso e em importantes setores do governo, no que diz respeito ao trâmite legislativo do projeto que agora é a nova lei que regula os planos e seguros de saúde.
Ao governo coube a desmontagem do sistema de saúde ocorrida principalmente a partir de 1990, fazendo com que o Sistema Único de Saúde se tornasse um caos. E de vítima da desmontagem, o Sistema Único de Saúde passou a culpado de todos os problemas. Coube também ao governo promover a ociosidade dos hospitais públicos e permitir a entrada do privado nesses hospitais.
Esse é o quadro atual da saúde no país. Enquanto somos a oitava economia do mundo, ocupamos segundo as Nações Unidas o 68º lugar no ranking do Desenvolvimento Humano. Em total disparidade com a tão propalada estabilidade econômica do país, recrudesceram as endemias e as epidemias do passado, surgiram novas e os problemas de saúde, próprios do desenvolvimento, ficaram fora de qualquer controle. Morrem absurda e desnecessariamente sete mil mulheres por câncer de útero e as mortalidades infantil e materna são altíssimas. Os pobres vivem dez anos a menos do que os riscos neste país, que fez um pacto de silêncio para a desigualdade social que levou de roldão a saúde. Em síntese, o governo transfere de 15 a 20 milhões de brasileiros de classe média do sistema público para o privado, onde pagarão arduamente suas mensalidades e mesmo assim não terão garantido atendimento digno[3].
Analisaremos, então, outros pontos. Primeiramente, a mensalidade dos planos de saúde aumentou desde agosto de 1994 a outubro de 1997, 110%, uma alta de preços 28,8% superior à inflação medida pelo índice de preços ao consumidor (IPC) da Fundação Getúlio Vargas, que captou aumentos de 63% neste período. Segundo o diretor do Instituto Brasileiro de Economia, esse aumento seria normal, característico de todos os setores que não sofreram concorrência dos importados[4].
No entanto, aumentos abusivos são uma queixa constante dos consumidores desses serviços. Só para citar um caso, o jornal O Globo veiculou uma matéria em 07/10/97, noticiando que o governo abriu um processo contra a Amil por reajuste abusivo, com base na denúncia de uma advogada de quem foi cobrado um reajuste de 181,69%, provavelmente pelo fato de que a advogada completaria 60 anos em dezembro do mesmo ano (aumentos abusivos são comuns na mudança de faixa etária). Segundo a reportagem, caso confirmado o reajuste abusivo, a empresa teria que pagar uma multa de 220 Ufirs (cerca de R$ 196) a três milhões de Ufirs (R$ 2,9 milhões).
Além do mais, os contratos realizados para tais serviços são um campo minado de armadilhas para o consumidor, possuindo brechas para várias negativas. Os portadores de doenças crônicas e de doenças preexistentes são os primeiros a serem excluídos dos planos e seguros de saúde. O atendimento a uma doença infecto-contagiosa que faça as empresas gastarem mais poderá facilmente ser negado. Se houver necessidade de internação em UTI por mais de 30 dias, provavelmente haverá recusa na cobertura.
Outro problema freqüente é a rescisão unilateral do contrato por parte da empresa. Muitas empresas também não cobrem doenças e internações de recém-nascidos, mesmo que suas mães usem o plano na hora do nascimento. Quanto aos aumentos abusivos, apesar das inúmeras denúncias, raramente provocam diminuição no reajuste. Entretanto, se o associado paga com atraso, terá que arcar com os juros e não poderá usar o plano enquanto não acertar a dívida, fora as cláusulas abusivas que estabelecem um dia de carência para cada dia de atraso no pagamento.
A seguir, alguns dos crimes que os planos de saúde cometem com seus clientes:
Uma clínica do Rio de Janeiro negou-se a internar uma mulher que havia atrasado por 20 dias o pagamento da mensalidade anterior. O castigo aplicado pelo plano de saúde, além da multa, foi estabelecer uma carência de um dia para cada dia de atraso, ou seja, 20 dias de carência. A mulher morreu com a mensalidade quitada mas sem assistência, pois lhe faltava ainda cumprir 11 dias de carência adicional por castigo[5].
Revista Veja - Um consumidor adquiriu determinado plano de saúde que lhe dava direito a socorro por helicóptero. O contrato era expresso: “com direito a UTI no ar - helicóptero”. O conveniado, certa madrugada, necessitou utilizar-se do suposto helicóptero com urgência. Feito o contato com a seguradora, horas depois foi socorrido, mas por uma ambulância, vindo a falecer. Questionada, a seguradora alegou que o helicóptero não funcionava durante a noite.
O Globo, 20/06/97 - “Analete é empregada doméstica no Rio há dez anos. Há quatro, fez um plano privado de saúde e incluiu a mãe Zenaide como dependente. Durante esses quatro anos vem pagando as mensalidades. No último mês de maio a cobrança de R$ 65 não chegou. Analete telefonou, reclamou, foi informada de que tinha que ir pessoalmente ao Centro, em horário comercial, pegar outra guia e pagar uma multa. Perdeu um dia de trabalho e foi. ... Com atraso e sem ter culpa mas pagou. Na noite de sábado, a mãe de Analete, diabética e hipertensa, passou mal. Levada para a clínica, constatou-se que precisava ser internada, com urgência, no CTI. Foi o que disse a médica que a atendeu. Mas nessa hora, a recepcionista manda mais que a médica. E determinou: ‘não dá para subir, ela está em carência’. ... A mãe de Analete não foi para o CTI. E morreu daí a pouco. Analete, desesperada, quebrou a porta de vidro que se fechara para o atendimento a Zenaide, derrubou no chão o computador em cuja tela o nome da mãe aparecera na lista negra, descarregou sua dor nos objetos. Foi levada para a delegacia. O corpo de Zenaide foi para o cemitério. A recepcionista foi para casa dormir”.
Em suma, esse assunto que é debatido em parte neste trabalho reveste-se de maior importância a partir do vulto social que vem assumindo nos últimos anos como conseqüência da progressiva deterioração dos serviços de saúde pública no Brasil. Existem hoje 870 empresas prestando serviços neste setor, com 41 milhões de associados. Longe de significar confiança no sistema, esse número apenas revela o descaso de que é alvo a saúde pública no país. Conforme divulgado por conceituadas revistas de circulação nacional, o faturamento dessas empresas supera o da Ford e o da Volkswagen juntas, com índices de lucratividade superiores a qualquer outra atividade lícita. Muitas são tidas como “entidades filantrópicas”, usufruindo isenções tributárias. Tais isenções e abatimentos tributários recaem, ao final, sobre o conjunto da sociedade, cuja maioria mal tem acesso aos deficientes serviços de saúde pública[6].
A verdade é que atualmente os planos operam de forma irrestrita, cativando usuários com propaganda enganosa (regulada pelo artigo 60 do Código de Defesa do Consumidor): médicos atendendo em casa, equipamentos fantásticos, aviões - ambulâncias, resgate aéreo. Na prática, nada disso é encontrado. Os planos rompem unilateralmente os contratos, aumentam de forma imoral as prestações para idosos, recusam-se a cobrir determinadas enfermidades, cometendo todos os tipos de atrocidades possíveis.
Podemos constatar que em boa parte dos casos o consumidor, ao recorrer à seguradora, não obtém as vantagens que aparentemente acreditava possuir, o tratamento que deveria receber. Isso acontece em parte porque na assinatura do contrato, o conveniado não toma prévio conhecimento do teor desse documento, seja porque não foi lhe dada oportunidade, seja porque esse contrato vem redigido de forma a dificultar o entendimento por parte de quem assina, muitas das vezes redigido em letras minúsculas. Várias cláusulas comportam interpretações dúbias, sem o esclarecimento necessário.
O artigo 46 nos diz que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão do seu sentido ou alcance. Proíbe, assim, o Código de Defesa do Consumidor, a inserção de cláusulas que dificultem o entendimento, fulminando-as de nulidade.
Na relação de consumo, as duas partes, fornecedor e consumidor, estabeleceram um contato social de cunho negocial inculcado pela vontade mútua de fechar um negócio em face do anseio de uma delas de ter a garantia da cobertura das despesas decorrentes de eventos danosos à sua saúde ou à dos seus familiares, e do oferecimento proposto pela outra de proporcionar tal garantia, resultando em um negócio jurídico.
Esse contato prévio e inicial foi permeado pela boa fé, que o Código de Defesa do Consumidor erige à condição de conduta obrigatória pelo artigo 4º, inciso III (parte final), compondo um dos seus princípios fundamentais. Boa fé entendida não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito, lealdade, cuidado com a integridade física, moral e patrimonial, e que deve prevalecer desde a formação inicial da relação de consumo, especialmente para que seja uma relação harmônica (artigo 4º caput, e inciso III) e transparente (artigo 4º caput), preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança, a proteção dos interesses econômicos do consumidor em face da presunção legal da sua vulnerabilidade no mercado de consumo (artigo 4º, inciso I).
Logo, não se perquire mais a intenção subjetiva, não se pretende mais analisar a participação de cada parte no contrato, até porque, em matéria de defesa do consumidor, lida-se com a perspectiva de “relações de massa”, impessoalizadas, reguladas via de regra por contratos de adesão impostos por uma das partes, como no caso dos planos e seguros de saúde. É esse imperativo de conduta baseada na boa fé objetiva, o padrão legal que fundamenta as relações de consumo para superar a eventual malícia subjetivada de se ter de provar, em todos os casos, a intenção do consumidor ou do fornecedor, o erro ou não-erro de um ou de outro.
Na sociedade atual, massificada, despersonalizada, onde tudo é fugaz, tudo tem de ser rápido, inclusive a contratação; os consumidores, ávidos por segurança, informações, rapidez, quando diante do contrato que lhes é apresentado, irão aceitá-lo, sequer atentarão para o conteúdo, não o discutirão, ou, se discutirem, poderão até piorar a situação porque quase nunca possuem conhecimento técnico ou jurídico para analisar ou entender cláusulas que estabelecem detalhes acerca da obrigação do fornecedor. O contrato, apesar de firmado, não foi entendido em seu conteúdo intrínseco.
Assim, a tradicional interpretação dos princípios de liberdade de contratar e da autonomia da vontade contratual, quando aplicada às relações de consumo, onde os consumidores desconhecem o conteúdo íntimo e subjacente dos contratos e a sua abusividade interna, ou têm disso uma noção apenas superficial, já é uma idéia em si mesma injusta, inclusive porque permite que o fornecedor transfira riscos que são profissionalmente seus para o consumidor.
O equilíbrio da relação contratual formada nessas condições está afetado, pois não há equivalência entre direitos e obrigações. A abusividade passa então a ser intrínseca ao negócio jurídico. Desaparece a boa fé objetiva determinada pelo Código de Defesa do Consumidor. Tais contratos apresentam-se intrinsecamente desequilibrados. Temos de retirar deles a abusividade causadora desse desequilíbrio, e sobretudo das práticas decorrentes, eis que não são mais tão comutativos, mas com um sinalagma diferente, e que não comportam mais o sentido tradicional do princípio pacta sunt servanda. Nas relações de consumo interessa sobretudo identificar e limitar o poder contratual de ditar e de predispor as condições.
Devemos analisar a relação contratual de massa sob a perspectiva objetiva da realidade concreta para podermos então verificar quais as condições contratuais que possam ser aceitas e quais as que devam ser rejeitadas. Num contrato de seguro ou plano de saúde, por exemplo, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos danosos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor , e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em vista ao contratar. O que fugir disso passa a ser violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa fé objetiva, a qual deve presidir as relações de consumo.
A violação desse paradigma é que vai causar um desequilíbrio, decorrendo em prejuízo concreto aos consumidores. Assim, os contratos nas relações de consumo, principalmente os de adesão, não podem ser considerados como um assunto de interesse restrito e exclusivo das partes, eis que são do interesse de todos, pois que todos estão potencialmente expostos a se sujeitar a eles. Assumem, então, uma feição coletiva que interessa à sociedade controlar. O que fica bem claro em face da relevância pública dos serviços de saúde e do objetivo constitucional de construção de uma sociedade livre, justa e solidária. Há então uma indisponibilidade do objeto contrato que envolve assistência à saúde, isto é, as partes não podem transacionar com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer.
Assim, como o contrato é bilateral, a autonomia da vontade não pode ser unilateral. A proteção de liberdade de contratar há de ser dirigida para o consumidor. É o que se vem chamando “autonomia racional da vontade”, pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que já tem a liberdade de impor condições, de estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que é o fornecedor. Há que se proteger sim a liberdade contratual do consumidor, para que não seja embotada ou apenas ilusória. Isto porque em nossa sociedade atual onde as contratações são massificadas e rápidas, o consumidor se enfraquece, ele se torna vulnerável, e ele tem que ser protegido, no sentido de se lhe afastarem as pressões a fim de que ele possa exercer a sua adesão ao contrato da forma mais livre e consciente possível.
No caso dos planos e seguros de saúde agrava-se essa pressão pois os contratos são de conteúdo comparativamente idêntico uns aos outros, as cláusulas gerais são fundamentalmente as mesmas, e algumas variações que existam não afetam a substância, o que estreita a margem de opção do consumidor. No entanto, o objetivo é um só, o de proporcionar cobertura para o tratamento de doenças e das conseqüências de acidentes sofridos pelo associado, o que caracteriza a atividade própria das empresas e compõe sua denominação social. o alcance do objetivo central do contrato e a concretização da atividade a que se propõe o fornecedor, hão de ser assegurados através da correta aplicação da lei, considerando-se a vontade contratual como subsidiária, a ser efetivada quando não colidir com a vontade legal expressa no sistema jurídico no qual está inserida a contratação.
O contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. Não temos dúvida que senão todos, ao menos a maioria dos contratos de planos e seguros de saúde são de adesão. Esses contratos, segundo o Código de Defesa do Consumidor, devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, que facilitem sua compreensão pelo consumidor (artigo 54, § 3º). Além do mais, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4º).
Nessa perspectiva nova, de contratação de massa, a abusividade assume duas características que são as de atingir sempre o mesmo fim, que é melhorar a posição do fornecedor que estabelece as cláusulas e, como segunda característica, sempre o mesmo efeito, que é o desequilíbrio entre direitos e deveres dentro da engenharia contratual, isto é, dentro do próprio contrato que intenta regular a relação de consumo subjacente. Natural que o fornecedor vise com o contrato o lucro. Mas o consumidor também tem o direito conseguir seus objetivos através do contrato, não sendo justo que se lhe seja transferidos riscos que por sua natureza cabem ao fornecedor.
A abusividade pode ser identificada através de um paradigma que é mediado pela boa fé. Abusivo é tudo o que viola esse paradigma de respeito, lealdade, cuidado, equilíbrio, representativo da boa fé que há de prevalecer como norma nas relações de consumo e cuja falta vai causar prejuízo grave, concreto e objetivo ao consumidor. É óbvio que isso não pode ser deixado à discricionariedade da vontade das partes, especialmente quando uma delas - o fornecedor - ocupa posição mais forte a ponto de poder impor as condições contratuais.
Por isso o Código de Defesa do Consumidor estabelece um patamar de lealdade e de controle em que a boa fé passa a ser objetivamente, um pensar não só em si mesmo, ou em como se poderá transferir riscos profissionais próprios para outro através de um contrato, mas sim pensar que o consumidor também possui expectativas legítimas. Ou seja, que a relação que se forma entre o fornecedor e o consumidor não serve somente às vantagens do primeiro, mas também a que o outro atinja o fim previsto no contrato que resultou de um prévio acordo entre os dois.
O fim previsto é a troca leal entre o bem (produto ou serviço) e o seu correspondente valor em dinheiro ou equivalente, e cujo bem representa a segurança de uma cobertura quanto ao tratamento de eventual perturbação da saúde. A finalidade do contrato é que cada um consiga a prestação buscada. O lucro, sem dúvida, é uma expectativa assegurada pelo sistema econômico vigente no país, mas há que se respeitar as expectativas do consumidor.
E notadamente porque, nesta nova sociedade de massas, muitos contratos assumem o caráter de “contratos cativos de longa duração”, onde o consumidor fica a depender durante anos de uma determinada entidade fornecedora para obter e manter, por exemplo, um cartão de crédito, um plano previdenciário, um plano ou seguro de saúde. Na Itália, o professor Enzo Roppo, da Universidade de Gênova, os determina de nuovi contratti, e na Alemanha a doutrina fala em “contratos pós-modernos”. Para estes contratos cuida-se aplicar a interpretação típica e objetiva, ao contrário da interpretação dos contratos comuns, onde se sobressai a intenção das partes, a portanto, num critério subjetivo.
O Código de Defesa do Consumidor desenvolveu conotações próprias, e quando se fala em boa fé a âmbito das relações de consumo, não há perquirir o aspecto subjetivo. Para o Código de Defesa do Consumidor a boa fé é objetiva, é conduta a ser seguida imperativamente pelos protagonistas da relação jurídica, considerando-se o fornecedor como a parte mais forte e organizada, conhecedor que é ou que deve ser de tudo a respeito do que se propõe colocar no mercado de consumo.
Nesse sentido, a regra básica de interpretação dos contratos de consumo é o artigo 47, segundo a qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, ressaltando-se que tal regra não diz respeito apenas aos casos de dúvida, mas sim que se constitui em parâmetro obrigatório de aplicação dos princípios configurados na norma do artigo 4º.
O referido artigo estabelece que a Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo atender as necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção dos seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, a transparência e harmonia das relações de consumo, através do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (inciso I), a harmonização dos interesses participantes das relações de consumo, sempre com base na boa fé e equilíbrio entre consumidores e fornecedores (inciso III) e a coibição e repressão eficientes de todos os abusos.
Logo, com base nos artigos 4º e 47, uma vez havendo a possibilidade de mais de uma interpretação, de determinado dispositivo contratual, adotar-se-á aquela que mais favorecer ao consumidor. A interpretação deve ser feita contra aquele que redigiu o contrato e jamais em seu favor, contrariando os direitos do conveniado.
A boa fé de que trata o Código de Defesa do Consumidor não tem a conotação subjetiva do Direito Comum. A boa fé, no Código de Defesa do Consumidor, é boa fé de comportamento, como imperativo de conduta, e se desdobra no princípio da transparência, cuja abrangência alcança a fase pré contratual e antecede o princípio do equilíbrio contratual. A obrigatoriedade de publicidade e informação adequada e correta, para que por exemplo, não lhe seja passada uma idéia falsa, incompleta ou apenas aparente acerca do serviço que deseja adquirir.
O equilíbrio contratual tem de existir, seja nos contratos negociados ou nos de adesão. Estes últimos são os mais largamente usados. A necessidade de equilíbrio na relação que se forma, impõe restrições legais às condições que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, caracterizadas como cláusulas abusivas, por causarem desequilíbrio que a lei reprime. Assim, são proibidas pelo Código as cláusulas iníquas (perversas, injustas, contrárias à eqüidade) e abusivas (que desrespeitam valores éticos da sociedade), que sejam incompatíveis com a boa fé ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
O Código de Defesa do Consumidor menciona no artigo 51 um elenco exemplificativo de medidas. Exemplificativo porque ao descrevê-lo utilizou a expressão “dentre outras”, significando que não se resumem ao que ali está descrito, tanto que a portaria n.º 4 de 13/03/98 enumera mais cláusulas que considera abusivas, em aditamento ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Estas cláusulas reprimem as cláusulas que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, as que estabeleçam obrigações perversas, injustas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa fé e a eqüidade, ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Esta é definida no § 1º como a ofensa aos princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence, que restrinja direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato de modo a ameaçar o seu objeto e o seu equilíbrio , e se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Essa posição da lei visa a neutralizar a hipossuficiência do consumidor diante do poderio econômico ou da situação vantajosa do fornecedor.
A regra é a da nulidade da cláusula, que há de ser aplicada de ofício, mas conforme o § 2º, não invalida necessariamente o contrato, exceto quando, ao ser retirada, e apesar dos esforços de integração, decorrer ônus excessivo para qualquer das partes. Ou seja, declarada nula uma cláusula, o juiz deverá desenvolver esforços integrativos para superar as lacunas decorrentes da sua supressão, valendo-se da aplicação dos princípios gerais do direito ,da analogia, dos costumes e da eqüidade, conforme o artigo 7º, parte final. O que a lei busca é a satisfação de uma necessidade através do contrato. Se este contém algum problema de natureza jurídico, há de ser resolvido e equacionado frente à questão material do fornecimento do produto ou do serviço. Se esse fato não descaracterizar o objetivo pactuado ou não se onerar excessivamente, o contrato será preservado. Caso contrário, o contrato rui. Vamos enumerar a seguir alguns casos concretos, a fim de que facilite a compreensão.
1. Uma consumidora encontra-se vinculada a um seguro de saúde através de contrato cujo cabeçalho, em letras maiúsculas e em negrito, é intitulado de “ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR INTEGRAL. PLANO 01-TOTAL”. Submetida a cirurgia cardíaca de urgência para colocação de válvula, a empresa recusou-se a ressarcir o total de honorários médicos alegando que o “plano 01” é o básico, constando em cláusula do respectivo contrato, em destaque, a fórmula de cálculo para a cobertura de tais honorários.
Diferentemente do que alega a empresa, não foi dado destaque especial à cláusula que contém o modo de cobertura dos honorários médicos e a respectiva fórmula de cálculo. Apenas consta em letras maiúsculas, como título de capítulo a referência aos pagamentos de tabelas de honorários. Ao se examinar o contrato, verifica-se que todos os títulos capitulares estão igualmente impressos em letras maiúsculas, não havendo nenhum destaque a que alude a empresa.
O contrato não está redigido com caracteres ostensivos, inexiste qualquer destaque de redação das cláusulas que implicam limitação do direito do consumidor, e a forma de cálculo dos valores dos honorários médicos não está explicitada de maneira clara ou compreensível. Tais esclarecimentos deveriam ter sido prestados com toda a clareza, sim, mas na fase de formação do contrato, em momento anterior à sua assinatura, na ocasião da oferta do serviço, durante os contatos prévios mantidos entre a empresa através dos seus prepostos, e a consumidora.
Não tendo sido assim, resta caracterizada a infringência por parte da fornecedora, das normas dos §§ 3º e 4º, do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor. Além do mais, foi inculcado à consumidora que a cobertura era “INTEGRAL”, que se tratava do “PLANO 01” e que tal plano era “TOTAL”. Como qualquer informação suficientemente clara e precisa, integra a proposta e vincula o fornecedor, conforme o artigo 30 do Código de Defesa do Consumidor, cabe à empresa cumprir a oferta na forma como ofertou.
2. Após cumpridas todas as carências contratuais, o usuário de plano de saúde viu-se acometido de cardiopatia isquêmica por arteriosclerose coronária com lesões obstrutivas severas, portador de “angina no peito”, necessitando ser submetido com a máxima brevidade, à angioplastia coronária. Este procedimento exige a realização de três exames especializados, denominados de “cateterismo direito e esquerdo, cinecoronariografia e cineangiocariografia” conforme requerido pelo médico que assistia o paciente. A empresa negou a cobertura sob a alegação de tratar-se de exames especializados que exigem internação, não previstos no contrato e por isso excluídos, além de ter sugerido a realização de outros mais simples e menos dispendiosos, em substituição aos requisitados pelo médico.
Alegou também que, mesmo se tratando de médico credenciado, não estava a administradora obrigada a cobrir a realização dos exames, até porque o atendimento fora feito no consultório particular do profissional e não em ambulatório da empresa. A prática levada a efeito pela administradora é manifestamente abusiva.
A exclusão da cobertura para os exames apenas por não estarem previstos em contrato, e a sugestão para a realização de outros alternativos por não exigirem internamento e serem mais baratos, chega às raias do absurdo, só quem pode avaliar a necessidade ou não da realização de exames, ou a sua substituição por diferentes alternativas, é o próprio profissional, que atende o paciente, ou outro da sua escolha, e não a empresa, sob pena de ferir a ética médica. Igualmente quanto à alegação de que o atendimento ao paciente ocorrera no consultório particular do médico e não em ambulatório mantido pela empresa ou por ela credenciada, tal restrição não existia no contrato, e mesmo que existisse seria no mínimo questionável.
O consumidor tinha firmado um contrato com a administradora, no qual constava tratar-se de “PLANO DE SAÚDE TOTALMENTE SEM CARÊNCIA”, e dentre as vantagens alardeadas, destaca-se a de ser “PLANO BÁSICO ESPECIAL”, com cobertura para “EXAMES ESPECIALIZADOS”. Neste particular, o artigo 30 do Código de Defesa do Consumidor prevê que toda informação ou publicidade suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer, veicular, ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado. A idéia de um plano que apesar de “BÁSICO”, é “ESPECIAL”, ou seja, melhor qualidade e melhor abrangência, e ainda por cima, com “COBERTURA PARA EXAMES ESPECIALIZADOS” traz a idéia de que o consumidor não precisará se preocupar quando necessitar de algum exame, influenciando a decisão do consumidor em favor da contratação do referido plano. Assim, fica o fornecedor obrigado a cobrir a realização dos ditos exames específicos.
Cumpre lembrar também a regra do artigo 47 sobre interpretação contratual, pois esta é a artimanha dos planos: inserem cláusulas dúbias e quando o consumidor necessita do plano o fornecedor sempre as interpreta a favor do seu próprio interesse, enquanto que pelo referido artigo, as cláusulas deviam ser interpretadas em favor do consumidor.
3. Complicações cirúrgicas obrigaram o internamento do usuário em UTI. Decorridos quinze dias a administradora recusou-se a prosseguir com a cobertura sob a alegação de ter transcorrido o prazo previsto no contrato. Sem condições financeiras de custear o tratamento intensivo e em face do sério risco à vida do paciente que se agravaria com eventual transferência para hospital público, seus familiares acionaram a administradora, obtendo liminar que garantiu a continuidade do internamento.
Em momento posterior houve composição judicial entre as partes. A prática intentada pela administradora demonstrou total desprezo pela vida do paciente. Violou princípio constitucional de solidariedade e contrariou os artigos. 4º e 6º, I, do Código de Defesa do Consumidor, no que tange à proteção da vida e da saúde, o artigo 14 e § 1º no que se refere ao defeito na prestação de serviço por não fornecer a segurança esperada pelo consumidor, e o artigo 20, § 2º no que tange à inadequação do serviço aos fins que razoavelmente dele se esperam. A abusividade é flagrante.
4. O consumidor fez internar dependente seu (filho) em hospital sob suspeita de estar acometido de meningite. A seguradora autorizou a internação, mas posteriormente, com a confirmação do diagnóstico, recusou-se a pagar o tratamento sob a alegação de que meningite é doença infecto-contagiosa e que o internamento tinha sido autorizado sob condição, sendo do conhecimento do interessado que tal autorização poderia ser sustada caso fosse confirmado o diagnóstico, como ocorreu.
A exclusão de doença como a meningite sob a alegação de ser infecto-contagiosa é incongruente. Doenças, de modo geral, são infecto-contagiosas, desde um resfriado, uma gripe, a uma mera indigestão, provocadas por vírus, fungos ou bactérias e facilmente transmissíveis.
Ademais, o próprio contrato não previa a pretendida condição imposta ao internamento em nenhuma de suas cláusulas. Conforme os princípios da boa fé, da transparência e da informação correta que devem nortear as relações de consumo, não poderia a empresa condicionar a continuidade da cobertura por força de interpretação restritiva estabelecida por ela própria ao consumidor, posteriormente à assinatura do contrato, e além disso não foi corretamente esclarecida. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor nos diz que os contratos serão interpretados da maneira mais favorável ao consumidor. A prática é abusiva.
5. A consumidora trocou um plano por outro, que comprou as carências já preenchidas na vigência do anterior. Tendo sofrido um ataque istêmico causado por valvulopatia cardíaca embolizante, necessitou de tratamento cirúrgico de emergência para troca valvular. Ao solicitar a senha autorizativa, à seguradora para o internamento hospitalar e realização da cirurgia, foi-lhe negada sob a alegação de tratar-se de doença preexistente e congênita, não declarada no momento da adesão contratual. Reconheceu, a seguradora, a absorção das carências do plano anterior, mas que “comprou” apenas carências e não doenças preexistentes, excluídas estas por força de cláusulas contratuais que as definem como “aquelas que existam anteriormente ao início do seguro. Também são consideradas preexistentes as doenças congênitas e doenças cujos sintomas eram de conhecimento do segurado na data de assinatura da proposta, independentemente de diagnóstico médico”.
Alegou ainda que a declaração da consumidora de que não era portadora de doença não corresponde à verdade pois se trata de doença congênita, e como tal, infringiu a cláusula que exclui a cobertura em face de “circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta de seguro ou na taxa de prêmio”, o que acarreta a perda do direito às coberturas do seguro, “ficando este anulado sem que o segurado tenha direito à devolução dos prêmios pagos”, nos termos do artigo 144 do Código Civil, e ainda se baseia nos artigos. 1.443, 1.444, 1.432, 1.434, 1.435 e 1.460 do mesmo Código.
A primeira falha dessas alegações é simples. É que o caso dito é uma relação de consumo entre fornecedor e consumidor, de modo que as normas prevalentes a aplicar são as do Código de Defesa do Consumidor e não as do Código Civil. Falta razoabilidade as cláusulas aludidas pela empresa, e à interpretação que a empresa pretende fazer do contrato a seu favor, para justificar a recusa da cobertura.
A consumidor ao trocar de seguro, preencheu declaração onde assegurava não ser portadora de doença preexistente, o que se presume verdadeiro até prova em contrário. A empresa “comprou” as carências preenchidas e aceitou a declaração dita acima, sem que diligenciasse qualquer verificação a respeito. Caberia a empresa promover exame médico capaz de verificar se havia ou não tal doença, pois era de seu exclusivo interesse. Mas com o intuito de atrair mais um associado, e achando que pode simplesmente que pode transferir ônus que lhe corresponde, ao consumidor, não o fez, e assumiu o que foi declarado sem titubear, firmando o contrato de adesão por ela própria elaborado.
O momento próprio para a empresa excluir da cobertura qualquer doença preexistente ou congênita, era o ato da contratação, e diante do resultado do prévio exame médico por ela patrocinado. Passando esse momento, não pode agora afirmar pela preexistência de doença para se furtar ao compromisso avençado. E alegar que a consumidora sabia ser portadora de doença anterior, é laborar em mera suposição, sem nenhuma consciência fática ou jurídica.
Houve total vacuidade dos conceitos emitidos pela empresa. Pois o que é doença preexistente? Com os avanços da genética, o conceito de doença preexistente está se tornando tão amplo que qualquer distúrbio da saúde poderá vir a ser considerado como “preexistente”. Sabe-se por exemplo que há famílias, comunidades, inteiras, onde a incidência de distúrbios cardíacos, ou câncer, ou isquêmicos, é maior que noutras. Já é de praxe médica indagar ao paciente acerca dos antecedentes familiares acerca disso. Com a amplitude de interpretação dada pelas empresas, logo virá o dia em que intentarão recusar cobertura ao tratamento de doenças pela ascendência familiar ou em função do local do nascimento, e praticamente se aproximarão das teses abomináveis de eugenia racial.
A negativa de cobertura nos termos que pretende a empresa constitui prática abusiva, eis que visa transferir os riscos que são dela para a consumidora. Com a inversão dos riscos, rompe-se a boa fé objetiva que deveria presidir a relação e desaparece a transparência que aparentemente existia na contratação. Quanto à cláusula contratual que exclui a necessidade de diagnóstico médico da doença preexistente para efeito de garantia, é abusiva à luz dos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, sendo portanto nula.
Cumpre primeiramente lembrar que o projeto é originário do Senado Federal (n.º 4.425-E), de 1994, para o qual a Câmara dos Deputados propôs um substitutivo, que foi aprovado por esta Casa e novamente foi enviado ao Senado Federal, para que este realizasse possíveis eliminações de artigos (ou partes deles) do texto da Câmara.
Durante a primeira metade da década de 90, a aprovação de projetos do Poder Legislativo e do Poder Executivo referentes à atuação de empresas e planos de saúde foi postergada. Em 1996 e 1997 houve uma mudança na velocidade do processo de regulamentação. Leis referentes aos padrões de coberturas de planos e seguros de saúde foram sancionadas pelos governadores Mário Covas e Miguel Arraes no primeiro semestre de 1997, embora suspensas liminarmente pelo Supremo Tribunal Federal, e a crise da Golden Cross, empresa líder do segmento de assistência médica suplementar, veiculadas largamente pelos meios de comunicação, são os fatos mais visíveis associados com a aceleração das discussões em torno do tema da regulamentação dos planos e seguros de saúde.
A entrada do tema da regulamentação na agenda governamental se realizou sob os auspícios da Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda, que desde 1989, época em que as seguradoras passaram a disputar o mercado de clientes de planos de saúde, vem propugnando uma normatização para esse setor. A preocupação da área econômica com os aumentos dos valores dos planos de saúde e com a evasão fiscal decorrente da decorrente da natureza filantrópica de muitas empresas e da de prestação de serviços de muitas outras, implicando uma redução considerável na arrecadação do imposto sobre operações financeiras, desde então, se expressa na defesa para si do locus regulatório das atividades de oferta e comercialização dos planos e seguros de saúde. Ao argumento da SUSEP se opôs imediatamente a Associação Brasileira de Empresas de Medicina de Grupo, que divulgou sua posição contrária a transformação das empresas em seguradoras, ressaltando que a medida resultaria na monopolização e redução do escopo de produtos ofertados.
Esse entrave entre as seguradoras e as medicinas de grupo paralisou a regulamentação nas arenas legislativas. Contudo, outras entidades como órgãos de defesa do consumidor, entidades médicas e associações de portadores de patologias ingressaram na disputa por uma regulamentação favorável à garantia de cobertura assistencial ampla por parte dos planos e seguros de saúde. A entrada em cena de novos interlocutores nas negociações e nas manifestações do governo - inclusive as do Presidente Fernando Henrique Cardoso, favoráveis a uma regulamentação urgente - moveu as agendas parlamentares.
As entidades da sociedade civil, especialmente as de defesa do consumidor desempenharam um relevante papel na agilização do debate sobre a regulamentação. Estas entidades passaram a ter grande parte de suas pautas de trabalho preenchidas com a majoração de preços dos planos privados e as re strições de cobertura e criaram mecanismos de acionamento do Poder Judiciário para garan tir a continuidade ou a realização de tratamentos e procedimentos para beneficiários de planos e seguros, a despeito das causas do atendimento figurarem como restrições contratuais.
O atendimento para pacientes com AIDS vinculados a planos de saúde tornou-se objeto de inúmeros apelos ao Judiciário. em 1994, o Conselho Federal de Medicina resolveu que o atendimento prestado pelas empresas que comercializam planos é obrigatório para todas as doenças que constem no Código Internacional de Doenças.
A mobilização em torno do direito ao atendimento foi respondida pela resolução n.º 31/94 do Conselho Nacional de Seguros Privados, que criou a apólice da garantia compreensiva, ampliando a cobertura às doenças infecciosas, inclusive a AIDS, limitando exclusões de atendimento por idade, etc., e aumentando o preço dos prêmios para os seus optantes. As operadoras de planos e as entidades de auto-gestão, por sua vez, responderam às mudanças provocadas pelo aumento da massa de beneficiários e pelas pressões por garantia de cobertura através de mudanças gerenciais e financeiras.
A agenda da regulamentação, no início dos anos 90, possuía um único ponto: o controle do segmento de assistência médica supletiva pela SUSEP. Mais tarde, a SUSEP incorporou às suas proposições alguns dos interesses de usuários e entidades médicas e mais tornou-se porta-voz, no âmbito governamental, da tentativa de execução de uma das importantes mudanças pretendidas para a cobertura de riscos do trabalho assalariado: a participação do capital estrangeiro na exploração da comercialização de planos e seguros de previdência complementar, acidente do trabalho e saúde.
O Ministério da Saúde atuou em duas fronteiras de debate a partir da segunda gestão do então Ministro Adib Jatene, constituiu uma comissão para propor uma regulamentação e remeteu ao legislativo em 1996, projeto de lei referente ao ressarcimento para o Sistema Único de Saúde das despesas referentes a beneficiários de planos ou seguros-saúde. Um dos desdobramentos das iniciativas do Ministério da Saúde foi a aprovação pelo plenário do Conselho Nacional de Saúde de uma proposta de regulamentação, em novembro do mesmo ano, buscando o consenso entre os interesses representados e a definição da centralidade de área da saúde no controle das operações envolvendo planos e seguros saúde. A outra instituição governamental envolvida foi o Ministério da Justiça que a par de elaborar um projeto de regulamentação se fez presente na preparação de propostas interministeriais apresentadas pelo Poder Executivo ao Poder Legislativo.
No Legislativo Nacional, a defesa de um projeto ampliado ou de aspectos mais pontuais da regulamentação foi iniciada pelo senador Iram Saraiva em 1993. Projetos de lei de outros parlamentares, contemplando a proibição de restrições de cobertura, clareza nos termos contratuais de planos e seguros, e ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, bem como a abertura do setor a empresas estrangeiras, foram debatidos juntamente aos interesses manifestados nas arenas da sociedade civil e do Poder Executivo.
A lentidão das decisões do Congresso, em que pesem a importância tanto dos aspectos bastante decantados e aparentemente consensuais contidos nos projetos, como o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, quanto dos portadores de ameaças explícitas a manutenção da operação de certo tipo de empresas, como a abertura à empresas estrangeiras, se deveu por um lado à auto exclusão das negociações de atores diretamente envolvidos com o tema, e por outro, à não explicitação dos interesses em disputa.
As empresas de auto-gestão (planos próprios para os empregados e dependentes de determinadas empresas), cooperativas médicas, pequenas empresas e mesmo hospitais que possuem uma clientela delimitada a uma empresa ou uma área geográfica, teoricamente, contrárias as novas regras de competição (caso aprovada a vinculação das empresas à SUSEP, seja extinta a natureza filantrópica de várias e haja abertura do setor ao capital estrangeiro), estiveram quase ausentes ou expressaram seus interesses via entidades médicas nas arenas institucionalizadas de negociação. Essa opção não permitiu que esses setores apresentassem projetos de regulamentação nas primeiras tentativas de formulação da pauta de regulamentação.
A situação inicial das arenas institucionalizadas de debate sobre a regulamentação foi abalada por dois processos. O primeiro ocorreu logo após a substituição do Ministro Jatene por Carlos Albuquerque. A divulgação de um projeto de um grupo de trabalho interministerial (Saúde, Justiça e Fazenda) por sobre as instâncias de deliberação do Ministério da Saúde, a polêmica proposta de instituição do Sistema Especial de Custeio dos Procedimentos Hospitalares e Ambulatoriais de Alto Custo e a adesão à idéia de conferir à área econômica as atribuições de regulação dos planos e seguros foi rechaçada por defensores das decisões legitimadas no Conselho Nacional de Saúde.
Outro episódio, proveniente do executivo, evidenciou uma correlação de forças que propiciou a superação na prática de preceitos em debate, como o que ocorreu com a realização de um contrato de gestão entre a Golden Cross e o grupo Excel em associação com a seguradora americana Cigna.
Sob forte pressão do Executivo, que acenou com a probabilidade de intervenção através de medida provisória, foi apresentado à Câmara o relatório do Deputado Pinheiro Landim, que suscitou inicialmente o descontentamento unânime dos interesses organizados e explícitos em torno do debate da regulamentação, a saber: entidades médicas, entidades de defesa do consumidor, e órgãos governamentais (SUSEP e o CNS). A luta entre uma modernização e racionalização do setor, através de seguradoras eficientes, internacionalizadas e isentas de compromissos políticos locais e a manutenção de empresas cujos interesses são compartilhados por sindicatos de trabalhadores (como nas de auto-gestão), por entidades médicas(no caso das cooperativas) e por prestadores de serviços (cujos representantes no legislativo são reconhecidamente expressivos) parecia se travar em torno da dicotomia entre modernidade e atraso. “Modernidade” propostas pelo Poder Executivo que paradoxalmente se vale do Estado para definir regras propícias a alteração do padrão de competição vigente entre as operadoras. Inércia voluntária dos setores que continuariam se beneficiando se nada mudasse e que apelam para o livre mercado, apesar de terem sido extremamente beneficiados pelos convênios com a Previdência Social no início de suas atividades.
Os deputados do PT, PC do B, PSB, PPS e PDT, discordavam do poder dado à SUSEP para fiscalizar os planos e seguros de saúde, e reivindicavam participação maior do Ministério da Saúde e dos usuários. Também queriam a proibição de reajustes por mudança de faixa etária. No substitutivo de Landim os reajustes por mudança de faixa etária são proibidos a partir de 60 anos, desde que o usuário tenha o plano há dez anos ou mais. Os períodos máximos de carência são de dez meses para partos e seis meses para o restante. Abre também o mercado a empresas estrangeiras, mas cria exigências técnicas e de capital mínimo para as operadoras. O substitutivo foi aprovado na Câmara em outubro de 1997.
A tramitação no Senado carrega e reacende os conflitos da Câmara. O senador Sebastião Rocha (PDT) suprime - como o projeto se originou no Senado suas competências estão restritas a eliminação de partes de artigos ou artigos do texto da Câmara - aspectos fundamentais do substitutivo. As modificações do Senado são de tal magnitude que suscitam reações contrárias ao prosseguimento das negociações em torno do projeto aprovado pela Câmara dos Deputados. Surgem sugestões para a reinicialização do processo de regulamentação.
As empresas da assistência médica suplementar, as entidades de profissionais de saúde, os órgãos de defesa do consumidor, e as instituições governamentais voltam-se para uma negociação, que de certa maneira é reaberta, no que tange a garantia de pontos já conquistados. Especialmente dois aspectos do projeto modificado pelo senador Sebastião Rocha descaracterizam as negociações anteriores: a abertura do setor ao capital estrangeiro e a ampliação de cobertura, através da proibição de planos voltados só para o atendimento ambulatorial ou só hospitalar e pela queda de barreiras à elegibilidade de aposentados.
O governo armou uma estratégia para derrubar o parecer do senador Sebastião Rocha, relator do substitutivo que regulamenta os planos e os seguros de saúde. Para minar qualquer tentativa de mudança nos principais pontos do projeto aprovado pela Câmara dos Deputados, o senador Romero Jucá (PFL/PA) iria apresentar voto em separado na Comissão de Assuntos Sociais mantendo entre outras coisas, a abertura do setor para o capital externo e a exclusão de doenças e procedimentos. O projeto foi promulgado em 03 de junho de 1998. No dia seguinte o presidente Fernando Henrique Cardoso editou medida provisória (n.º 1.665), acrescentando alguns artigos e revogando outros. Sancionada em junho a lei ainda está por ser regulamentada.
Os artigos 1 a 9 e 20 organizam e disciplinam as regras de acesso e operação no mercado para as operadoras de planos e seguros de saúde. Neste conjunto de normas são definidos os tipos de operadoras de planos e seguros de saúde. Segundo o artigo 1º, submetem-se às disposições da lei n.º 9.656/98 as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege sua atividade. Essa assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos da lei dita e do contrato firmado entre as partes.
O inciso I do § 1º do mesmo artigo define operadoras de planos privados de assistência à saúde como sendo toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.
São seguradoras de saúde as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros, e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante de livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas.
Como diferenciar os planos dos seguros de saúde:
As operadoras de planos de saúde podem constituir-se como sociedades anônimas, limitadas, cooperativas (ex: Unimed), entidades sem fins lucrativos. Já o seguro de saúde é estritamente regulado; há a obrigatoriedade de constituição das operadoras como sociedades anônimas, e sua atividade é regulada pela legislação específica da comercialização de seguros, exigindo-se então: capital mínimo para a instalação, apresentação de um plano de atividades, regulamentação das coberturas mínimas que podem ser oferecidas no mercado, registro na SUSEP, à qual também cabe a fiscalização das seguradoras.
Quadro Comparativo[9]
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Plano de Saúde |
Seguro de Saúde |
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- sensível a preço - rede credenciada - sem desembolso antecipado - coberturas baixas - pequenas/médias empresas e indivíduos de média/baixa renda |
- sensível à qualidade do serviço - livre escolha - sem desembolso antecipado para grandes despesas - coberturas elevadas - grandes empresas e indivíduos de alta renda |
A lei também abrange as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão, modalidade esta que é muitas vezes a opção de grandes empresas estatais e multinacionais, que possuem uma estrutura própria de atendimento que oferecem aos funcionários, onde as empresas oferecem atendimento médico hospitalar exclusivo aos funcionários da empresa e seus dependentes; a administração é feita pela própria empresa; normalmente mantém uma estrutura própria de atendimento somada a convênios e credenciamentos com médicos, hospitais e laboratórios.
A lei permite que pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior possam constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob a lei brasileira para operar planos e seguros de saúde. É vedado às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.
As operadoras de planos privados poderão em seus planos manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano. As operadoras de seguros de saúde podem, a fim de cumprir suas obrigações reembolsar o segurado ou ainda pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice. Diz também que as seguradoras podem, e sem que isso implique no desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.
O artigo 3º estabelece as atribuições do Conselho Nacional de Seguros Privados, cabendo-lhe definir as regras para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de saúde, assim como estabelecer as condições técnicas, as características gerais dos contratos a serem utilizados, normas de contabilidade, atuário e estatística, o capital e o patrimônio líquido, os limites técnicos ,as garantias de manutenção do equilíbrio econômico e financeiro, a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira e normas de aplicação de penalidades.
O artigo 4º altera o artigo 33 do decreto-lei n.º 73/66, alterado já antes pela Lei n.º 8.127/90, reorganizando o CNSP a acrescentando novos membros, entre eles o Ministro da Saúde e o Ministro da Justiça. O artigo 5º define as atribuições da SUSEP, autorização de pedidos de constituição, fiscalização, aplicação de penalidades, proceder à liquidação de operadoras, estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras conforme as normas definidas pelo CNSP e promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.
Esse papel da SUSEP como órgão fiscalizador dos planos e seguros de saúde foi criticado por alguns setores da sociedade. Pois em primeiro lugar, se trata de órgão pouco sensível aos interesses dos consumidores e é mais voltada para o aspecto econômico. Em segundo, a SUSEP já é responsável pela fiscalização de mais de 500 empresas no ramo securitário e previdenciário; seu quadro funcional está deficiente para atender suas necessidades atuais, sendo necessário uma reestruturação completa desse órgão. Os artigos 6º e 7º foram revogados pela medida provisória n.º 1.665.
Para obter autorização de funcionamento, de acordo com o artigo 8º, as operadoras deverão:
1. possuir registros nos Conselhos regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso;
2. descrever os serviços próprios e os que serão prestados por terceiros;
3. descrever as instalações e equipamentos destinados à prestação de serviços;
4. especificar os recursos humanos qualificados e habilitados, de acordo com as leis que regem a matéria;
5. demonstrar capacidade de atendimento;
6. demonstrar viabilidade econômico-financeira dos planos de saúde a serem comercializados e 7. especificação da área geográfica coberta pelo plano de saúde.
As operadoras de seguros estão dispensadas do cumprimento dos itens 1, 2, 3 e 5. As empresas ou entidades que adotam o modelo de autogestão estão dispensados de cumprir os itens 6 e 7.
Os planos de saúde só poderão ser comercializados após serem protocolados na SUSEP, conforme as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP e pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar. As operadoras de planos ou seguros de saúde ficam obrigadas, nos termos do artigo 20, a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, inclusive as de natureza cadastral, para fins do disposto no artigo 32 (ressarcimento ao Sistema Único de Saúde).
O artigo 10 estabelece um plano de referência bastante abrangente, o qual as operadoras de planos e seguros de saúde são obrigadas a oferecer a seus atuais e futuros consumidores (as empresas e entidades de autogestão estão isentas dessa obrigação), cuja cobertura assistencial compreende partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou de centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12, o qual mencionaremos posteriormente.
Esse plano referência não cobre: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com fim estético; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e à manutenção básica da saúde dentária; tratamentos ilícitos ou antiéticos; casos de cataclismos, guerras e comoções internas.
Segundo o § 4º do artigo 10, caberá ao CONSU editar normas que definam a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade. As doenças preexistentes são objeto do artigo 11, que veda a exclusão de cobertura após decorridos 24 meses de vigência do contrato, cabendo o ônus da prova à operadora, em caso de dúvida sobre a data de origem da doença ou lesão. O parágrafo único do mesmo artigo veda a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova dita, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU.
O artigo 12 faculta o oferecimento de outros planos e seguros com redução da cobertura prevista no plano-referência, desde que atendidas as seguintes exigências mínimas:
- Quando incluir atendimento ambulatorial: cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
- Quando incluir internação hospitalar: cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedadas as mesmas limitações acima descritas, a critério do médico assistente; cobertura de despesas de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período da internação hospitalar; cobertura de toda e qualquer taxa; cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.
- Quando incluir atendimento obstétrico: cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; inscrição assegurada ao recém-nascido no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra até 30 dias após o parto.
- Quando incluir atendimento odontológico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores (realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral).
- Quando fixar períodos de carência, são estabelecidos prazos máximos de: 300 dias para partos, 180 dias para os demais casos, 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
- Reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não foi possível a utilização de serviços próprios, pagáveis no máximo 10 dias após a entrega à operadora da documentação.
- Inscrição de filho adotivo menor de 12 anos aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
Ademais, da documentação relativa à contratação, faz-se necessário nestes planos e seguros com redução, declaração em separado do consumidor de que tem conhecimento da existência do plano ou seguro-referência, e de que este lhe foi oferecido.
Os artigos 13 a 16 dispõe sobre normas contratuais básicas, incorporando inclusive disposições do Código de Defesa do Consumidor. Os contratos de planos e seguros de saúde possuem renovação automática após o vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo cobrança de taxas no ato da renovação. Possuirão vigência mínima de um ano, sendo proibido: recontar as carências; suspender o contrato e denúncia unilateral, exceto por fraude ou não pagamento da mensalidade por tempo superior a 60 dias; suspensão e denúncia do contrato em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
Ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros de saúde, em razão da idade ou da condição de pessoa portadora de deficiência, segundo o artigo 14. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos, em razão da idade do consumidor, só ocorrerá caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os respectivos reajustes, conforme normas expedidas pelo CNSP a partir de critérios gerais fixados pelo CONSU.
A variação acima dita não pode ocorrer quando o consumidor tiver mais que 60 anos que já participe do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de 10 anos. Devem constar dos contratos dispositivos que indiquem com clareza: as condições de admissão; o início da vigência; os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; as faixas etárias e os percentuais ditos anteriormente; as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; os eventos cobertos e excluídos; as modalidades do plano ou seguro: a) individual, b) familiar, c) coletivo; a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; os bônus, descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; a área geográfica de abrangência; os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias e o n.º de certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP. Será entregue ao consumidor uma cópia do contrato e material explicativo que descreva em linguagem simples todas suas características, direito e obrigações.
Os artigos 17 e 18 estabelecem regras para os provedores de serviços de assistência à saúde (médicos, hospitais, clínicas e laboratórios). Os provedores de serviços médico- hospitalares também foram alvo da regulamentação, que os considerou como elementos vitais nos planos e seguros de saúde, tanto que a indicação de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata, ou assemelhada implicará em compromisso para com os consumidores quanto a sua manutenção ao longo do contrato, sendo obrigatória a comunicação ao consumidor e ao Ministério da Saúde, quando da substituição do credenciado por outro equivalente, com pelo menos trinta dias de antecedência. Caso a substituição ocorra quando o consumidor esteja internado, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
Quanto às obrigações que as provedores de serviços de assistência à saúde passam a ter, podemos dizer que os pacientes não poderão ser discriminados ou atendidos de forma distinta em função do seu vínculo a uma determinada operadora. Os casos de urgência, emergência, as pessoas idosas, as gestantes, lactantes e crianças até cinco anos terão prioridade no atendimento e na marcação de consultas ou quaisquer outros procedimentos. Também passou a ser vedado às operadoras impor contrato de exclusividade ou de restrição à atividade profissional aos médicos e demais profissionais da saúde, sendo-lhes garantido o direito de relacionamento como credenciados com número ilimitado de operadoras.
O artigo 21 introduz regra há muito existente para as instituições financeiras e seguradoras e que proíbe a realização de adiantamentos, empréstimos e operações financeiras em geral entre as sociedades e seus diretores e conselheiros e respectivos cônjuges e também com empresas nas quais participem e sejam controladores, conforme definido em lei.
Com exceção das seguradoras, todas as demais operadoras de planos de saúde não estavam obrigadas a publicar seus balanços e tampouco submeter suas contas a auditores independentes. O artigo 22 ao criar essa obrigatoriedade trará também maior transparência aos números do mercado de planos de saúde e permitirá aos participantes das entidades conhecer a situação econômico-financeira de cada uma delas. O parágrafo único deste artigo menciona também s auditoria atuarial, que poderá ser exigida, de acordo com as normas que vierem a ser fixadas pelo CNSP.
Os artigos 23 a 29 estabelecem para as operadoras um regime especial, impedindo-as de requerer concordata ou falência, submetendo-as à direção fiscal e liquidação extrajudicial. O artigo 24 trata de insuficiência de reservas técnicas, assim como das anormalidades econômico-financeiras e administrativas graves, podendo a SUSEP nomear um diretor fiscal no prazo máximo de 180 dias. As infrações dos dispositivos da lei sujeitam a operadora, seus administradores, membros dos conselhos à seguintes penalidades: advertência, multa pecuniária, suspensão do exercício do cargo, inabilitação temporária , inabilitação permanente e cancelamento da autorização de funcionamento e a alienação da carteira de operadora mediante leilão.
O artigo 26 estabelece responsabilidade solidária entre os administradores, membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras, pelos prejuízos causados a terceiros. Uma das conseqüências disso deverá ser a diminuição do número de cooperativas médicas que atualmente operam em sistema de franquia, por exemplo, será obrigatória a responsabilidade solidária entre as Unimed. As multas fixadas pelo CNSP em razão da infração serão aplicadas pela SUSEP, e constituirão receitas da SUSEP, até o limite de R$ 50.000, aplicadas após processo administrativo, de acordo com as normas baixadas pelo CNSP e pelo CONSU, observadas as suas respectivas atribuições.
O artigo 30 assegura ao participante de plano ou seguro coletivo de saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de seu desligamento da empresa sem justa causa, o direito de permanecer no mesmo e nas mesmas condições que gozava, desde que assuma também o pagamento da parcela que era anteriormente de responsabilidade patronal, por um prazo mínimo de 6 e um máximo de 24 meses. Esta manutenção é extensiva a todo grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, e em caso de morte do titular o direito de permanência é assegurado aos dependentes. Esta condição de permanência deixa de existir quando o consumidor titular for admitido em novo emprego.
Assegura também ao empregado que se aposentar e tiver contribuído para um plano ou seguro coletivo por no mínimo 10 anos, o direito de permanecer como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura que antes gozava, desde que assuma a contribuição integral do mesmo. Se contribuiu menos que 10 anos, mesmo assim o aposentado tem direito de permanência, à razão de um ano para cada ano de contribuição. O que foi dito acima sobre grupo familiar e admissão em novo emprego também vale aqui.
O artigo 32 determina que serão ressarcidos pelas operadoras os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. Esse ressarcimento será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde, nos outros casos.
As operadoras, segundo o artigo 33 serão obrigadas a garantir ao paciente, titular ou dependente acomodação de nível superior, caso não haja disponibilidade do leito da categoria do seu plano ou seguro no momento da internação, sem ônus adicional. Muitas entidades dedicam-se à outras atividades além da administração de planos e seguros de saúde. O artigo34 assegura a essas entidades o direito de constituírem uma entidade específica para a operação de planos e seguros de saúde.
Pelo artigo 19, as operadoras tem prazo de 180 dias para requererem a sua autorização de funcionamento, contados da expedição das normas pelo CNSP e pelo CONSU. O não cumprimento disso implica no pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP. Essa lei entra em vigor 90 dias após a data da sua publicação.
De acordo com o artigo 35, as disposições desta lei se aplicam a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência. As operadoras terão prazo de 15 meses a partir da vigência desta lei para adaptarem à nova legislação todos os contratos celebrados anteriormente, sem que isso implique nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição de benefícios. O artigo 35-A cria o Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado integrante da estrutura do MS, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico. O artigo 35-B dispõe sobre os membros que integrarão o CONSU. O artigo 35-C dispõe sobre competências do MS.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: emergência (aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente); urgência (os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional). Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Ssúde poderá designar por prazo até de 180 dias um diretor técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU.
As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo MS até R$ 50.000. O artigo 35-G dispõe sobre a aplicação às operadoras da taxa de fiscalização instituída pela lei n.º 7.994/89, onde o Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio para estabelecer as respectivas atribuições e a participação do Ministério da Saúde na receita da taxa.
A partir de 5 de junho de 1998 ficou estabelecido para contratos celebrados antes da data de vigência desta lei que (o artigo 35-H foi acrescentado pela medida provisória especialmente com o objetivo de proteger os contratos enquanto as operadoras ainda estão no prazo para se adaptar a nova lei, que são três meses até a lei entrar em vigor e mais 15 meses para a adaptação):
- qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos estará sujeita à autorização prévia da SUSEP;
- a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU;
- é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato por parte da operadora, salvo o disposto no artigo13 II (fraude ou não pagamento de mensalidade por período superior a 60 dias);
- é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo critério do médico assistente;
- nos contratos individuais, pelo prazo de 15 meses após a vigência desta lei, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias, vinculadas à sinistralidade ou à variação de custos, dependerá de prévia aprovação da SUSEP.
- o que está disposto no artigo 35 aplica-se sem o prejuízo do que aqui foi estabelecido pelo artigo 35-H.
Como foi visto a lei ainda necessita de regulamentação, que definirá entre outras coisas quais transplantes e tratamentos de alta complexidade serão garantidos no plano-referência. Este é um ponto polêmico. De um lado as empresas dizem que se o governo ampliar demasiadamente a cobertura, elas irão repassar a conta para o consumidor - o que o governo diz que não ocorrerá, visto o ingresso de novos grupos estrangeiros que tornarão o mercado mais competitivo.
Por outro lado, diz a advogada Rosana Chiavassa que se o governo confirmar exclusões de alguns tipos de transplante e doenças de alta complexidade, legitimará o fim de boa parte das coberturas que o Judiciário vinha entendendo ser um dever das empresas de saúde. “dos casos que vão para o tribunal pelo menos 70% tem parecer favorável aos consumidores”. A advogada estima haver cerca de 5 mil processos na justiça. Já no Procon paulista foram registradas 4.759 reclamações[10] .As normas também deverão definir critérios para classificar o que são doenças preexistentes e suas coberturas, assim como os casos de urgência e emergência estão por ser especificados.
Só para fornecermos um último dado, o orçamento do Ministério da Saúde neste ano é de R$ 19 bilhões para atender basicamente os 120 milhões de brasileiros que não têm seguro-saúde. Já o setor privado fatura por volta de R$ 16 bilhões num universo de 41 milhões de pessoas[11]. Quando se leva em conta que o serviço que as empresas do setor privado de saúde tem oferecido não dos melhores, não há como se justificar qualquer aumento de preços.
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Ferreira, Weber José: Introdução à Ciência Atuarial. Rio de Janeiro. IRB. 1985.
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- Jornal O GLOBO, 03/09/97 pág. 7
- Jornal O GLOBO, 11/09/97 pág. 1 e 20
- Jornal O GLOBO, 17/09/97 pág. 2 e 27
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- Jornal O GLOBO, 22/09/97 pág. 2 e 21
- Jornal O GLOBO, 07/10/97 pág. 1 e 28
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- Jornal O GLOBO, 17/10/97 pág. 1 e 27
- Jornal O GLOBO, 31/10/97 pág. 32
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- Revista ÉPOCA. Ano I N.º Agosto de 1998. Editora Globo R.J. - I Seminário de Seguros de Saúde - Associação Paulista dos Técnicos de Seguro S.P. 1992
- Rodrigues, Sílvio: Direito Civil. v. III. São Paulo. Editora Saraiva. 1997.
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- Silva, Ernesto: ABC do Seguro. Rio de Janeiro. Companhia Internacional de Seguros. 1987.
- Teoria Geral do Seguro: Curso Básico. Fundação Escola Nacional de Seguros. Rio de Janeiro. 1990. - FUNENSEG.
[1] Cadernos de Seguro Ano XVIII N.º 88 págs. 3 e 13
[2] Idem pág. 13
[3] O Globo 14/07/97 pág. 7
[4] O Globo 31/10/97 pág. 32
[5] O Globo 14/07/97 pág. 7
[6] Cadernos de Seguro ano XVIII N.º88
[7] O tópico II e o tópico III são baseados no artigo publicado na Internet Por Nelson Santiago Reis - Procurador de Justiça e coordenador da defesa do Consumidor do Ministério Público de Pernambuco.
[8] Este tópico foi baseado em manchetes do jornal O Globo e na revista de seguro já mencionada.
[9] I seminário de seguros de saúde - São Paulo 10/92
[10] revista Época ano I n.º 14
[11] Idem