الملخص Abstract :

بالرغم من استخدام التخدير القطنيspinal و التخدير فوق الجافيةepidural في إنجاز عمليات الطرف السفلي,فإن العديد من المراكز تستخدم الآن حصارblock فروع الضفيرتين القطنيةlumber و العجزية sacral لإنجاز هذه العمليات , و خاصة بعد دخول منبه العصب المحيط peripheral nerve stimulator إلى الممارسة السريريةclinical practice .

قمت بإجراء أول دراسة عملية باستخدام هذه التقنية technique في قسمنا department , حيث قمت بإجراء حصار الضفيرة القطنية lumber plexus block مع العصب الوركي sciatic nerve block , أو حصار العصب الفخذي femoral nerve block مع حصار العصب الوركي sciatic nerve block وذلك حسب موقع العملية operation .

بعد أخذ موافقة المريض patient و شرح الطريقة له , تم إجراء حصار العصب الوركي sciatic nerve block بالوضعية الجانبية lateral position باستعمال تقنية لابات Labat technique , وحصار العصب الفخذي femoral nerve block بوضعية الاستلقاء الظهري supine position على مستوى الرباط الإربي inguinal ligament , و الضفيرة القطنية lumber plexus بالوضعية الجانبية lateral position , كل الحصارات blocks تم إجرائها بمساعدة منبه العصب المحيطي peripheral nerve stimulator مع استخدام إبرة معزولة insulated needle بطول 10 أو 15 سم و بقطر gauge 22 مع شدة تيار أقل من 0.6 ميلي أمبير .

بعد إجراء الحقن تمت مراقبة المرضى كل دقيقة حتى 30 دقيقة و ذلك بمراقبة الضغط و النبض و شواش حس اللمس و حس الحرور و الحركة , وعند حدوث الخدر anesthesia سمح للجراح بإجراء العمل الجراحي, تم تسجيل زمن العملية و شعور المريض أثناء العملية, و سمح للمريض بأخذ التسدير sedation الملائم :ميدازولام 2 ملغ مع N2O+O2 إذا رغب المريض بذلك, تمت مراقبة جميع المرضى مدة 24 ساعة بعد العملية و سجل زمن زوال الخدر من الطرف و زمن أخذ أول جرعة مسكن analgesic .

تمت الدراسة على 63 مريضا من الدرجات الفيزيائية ASA I,II,III حسب تصنيف جمعية التخدير الأمريكية, وتم أجراء جميع العمليات باستخدام حصار الطرف السفلي كطريقة تخدير وحيدة sole anesthesia , فشلت هذه الطريقة لدى 4 مرضى أي بنسبة نجاح 93.6٪ و لقد بلغت مدة العملية duration of surgery74.53±23.22 , و بلغ طول الإبرة اللازم للوصول إلى العصب الوركي 7.15±1.5 سم مع شدة تيار current 0.43+0.1 ميلي أمبير , مع 3.15±0.65 سم و شدة تيار 0.36±0.08 ميلي أمبير للعصب الفخذي , و8.16±1 سم مع شدة تيار 0.46±0.14 ميلي أمبير للضفيرة القطنية, لم يكن هناك فرق إحصائيstatistical difference مهم في شدة منبه العصب اللازم لحصار العصب الوركي sciatic nerve block بالمقارنة مع اللازم لحصار للضفيرة القطني lumber plexus , بينما كان هناك فرق إحصائي مهم في الشدة اللازمة لحصار العصب الوركي sciatic nerve block بالمقارنة مع اللازمة لحصار العصب الفخذي femoral nerve block p<0.002)), كما أن هناك فرق في الشدة اللازمة لحصار الضفيرة القطنية lumber plexus بالمقارنة مع اللازمة لحصار العصب الفخذي femoral nerve block (p<0.01). زال الخدر anesthesia disappear من الطرف المخدر بعد 4.43±1.6 ساعة , و كانت أول جرعة مسكن بعد 7.86±4.18 ساعة من انتهاء العملية . لم يشاهد أي اختلاط complication يذكر لهذه الطريقة و لا أي إصابة عصبية محيطيه والتي هي اختلاطات محتملة لهذه الطريقة .

الخلاصة: تخدير أعصاب الطرف السفلي وسيلة آمنة و فعالة و يمكن إجراؤها حتى عند المرضى المضطربين هيموديناميكيا Instability homodynamic patients دون أي تأثير جانبي side effect يذكر و تؤمن بضع ساعات خالية من الألم بعد العمليةpostoperative pain relief.

المقدمة INTRODUCTION :

يؤمن التخدير الناحي لمرضى الجراحة الجوالة Ambulatory surgery المميزات التالية : التسكين في فترة ما بعد العمل الجراحي post operative pain relief و انقاص هرمونا ت الشدة المصاحبة للعمل الجراحي و أقل اختلاطات و سرعة شفاء و اقل اقامة بالمشفى و أقل كلفة بالمقارنة مع التخديرالعام (1) , يحجم معظم أطباء التخدير عن إجراء هذه الحصارات إما بسبب نقص الخبرة بإجراء معظم الحصارات أو بسبب الوقت اللازم لإجراء هذه الحصارات (2و3)

يؤمن حصار الضفيرة القطنية و العصب الوركي مزايا تفوق التخدير فوق الجافية أو القطني , لأنها أقل إحداثا للإختلاطا ت التي ترافق الأخيرة مثل الصداع و هبوط الضغط و الاسر البولي , إن قلة الاختلاطات الناجمة عن إجراء هذه الحصارات يتغلب على طول الزمن اللازم لإجرائها (4)، إن الثبات القلبي الوعائي الذي يمكن تحقيقه بحصار العصب الوركي مع العصب الفخذي يعتبر الطريقة المثلى لتدبير المرضى المحتاجين للبتر أسفل الركبة (5) كما أنة ينقص من حدوث متلازمة الألم الشبحي Phantom limb pain ,إن حصار الطرف السفلي وحيد الجانب يؤمن إزالة فعالة للألم بعد العملية مع أقل اختلاطات ممكنة (1) ويؤمن سهولة الحركة الباكره و لو باستخدام عكاز cane مما يؤمن الخروج باكرا من وحدة العناية بعد التخدير (1, 4) .

وتتلخص مشكلة هذه الطريقة بأنة لا يمكن إنجازها بحقنة وحيدة كما في الطرف العلوي و إمكانية الحقن داخل الوعائي غير المقصود , وامكانية الحقن داخل العصب , و التعرض للإنسمام بالمخدر الموضعي أحياناً بسبب الحاجة إلى استعمال كمية كبيرة من المخدر الموضعي .

تشكل الضفيرة القطنية Lumber plexus العصب الفخذي و العصب الجلدي الفخذي الوحشيLateral cataneous femoral nerve و العصب السدادي Obturator nerve و تشكل الضفيرة القطنية العجزية Lumbosacral plexus العصب الوركي وفروعة Sciatic nerve .

يؤمن حصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية (3في1) 3 in 1 block إجراء الجراحة على الوجه الأمامي و الأنسي و الوحشي للفخذ مثل أخذ الطعوم الجلدية و الخز عات العضلية و تجريد الوريد و تنظير مفصل الركبة knee arthroscopy , و عند إشراك هذه التقنية مع حصار العصب الوركي فإنها تؤمن تخدير مرضي لجراحة الطرف السفلي , كما أن هذه التقنية تؤمن التسكين لكسور الحوض و جراحة ما بعد البتر و العلاج الفيزيائي لمفصلي الحوض و الركبة .أول من وصف هذه التقنية هو Winnie (6) باستخدام جرعة وحيدة من المخدر الموضعي لحصار الأعصاب الثلاثة الفخذي و و الجلدي الفخذي الوحشي و السدادي

يؤمن حصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية ( مقاربة البسواس ) نفس المميزات السابقة إضافة إلى أن الحصار يكون أكمل و أشمل من المقاربة السابقة (مقاربة الوجة الأمامي) مع امكانية وضع قثطرة من أجل التسكين في فترة ما بعد العمل الجراحي(7,8), و يؤمن حصار العصب الوركي إجراء العمليات أسفل الركبة , و أول من قام بإجراء هذه المقاربة هو لابات (9).

إن إدخال منبه العصب المحيطي إلى الممارسة السريرية قد زاد من شعبية هذه الحصارات و خصوصا في العقدين الأخيرين (2, 3) مما يجنبنا مخاطر البحث عن النمل parasthesia و بالتالي إصابة الأعصاب المحيطية و أذيتها , و قد تؤمن الأمواج فوق الصوتية سهولة اجراء حصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية (3في1) مع تأمين نسبة نجاح أعلى من منبه العصب المحيطي خاصة إذا كانت العلامات التشريحية غير واضحة (10).

قمت بإجراء هذه الدراسة لاختبار احتمالات النجاح و الفشل في إجراء هذه الحصارات و مدى تقبل المرضى و الجراحين لها و دراسة الأختلاطات الناجمة عنها و معرفة مدى إزالتها للألم في الفترة ما بعد العمل الجراحي .

الطريقة METHOD :

بعد أخذ موافقة المريض و شرح فوائد الطريقة بالمقارنة مع التخدير العام , تم وضع المريض بالوضعية الجانبية من أجل حصار العصب الوركي وفق طريقة لابات ، حيث تم رسم خط من المدور الكبير greater trochanter إلى الشوك الحرقفي الخلفي العلوي posterior superior iliac spine و خط أخر يمتد من المدور الكبير greater trochanter إلى الفرجة العجزية sacral hiatus , ثم ننصف الخط الأول ومن منتصف الخط الأول نرسم عمود يقطع الخط السفلي و نقطة التقاطع نعلمها بالعلامة x , بالنسبة إلى الضفيرة القطنية يوضع المريض بنفس الوضعية السابقة , ثم نحدد الناتئ الشوكي للفقرة القطنية الرابعة 4^th spinal process من ذروة الناتئ نرسم خط للأسفل بطول 3 سم من نهاية هذا الخط نرسم خط عمودي للأعلى بطول 5 سم و نعلمه بالعلامة x , بالنسبة لحصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية وضع المريض بوضعية الإستلقاء الظهري و تم وضع علامة x وحشي الشريان الفخذي ب 0.5-1 سم على مستوى الرباط الإربي .

بعد ذلك تم تحضير 60 مل من الليدوكائين 1٪ََََ موزعة على 3 سرنجات (20 مل لكل سيرتج) مع أدرينالين , مع تحضير إبرة منبه عصبي معزولة insulated needle بطول 10-15 سم حسب بدانة المريض , وضع الكترود قلبي على جدار البطن الأمامي و وصل إلى القطب الموجب لمنبه عصب محيطي (bruan –stimpex ) , وبعد ذلك تم تعقيم المنطقة المراد حصر عصبها و فرش ضمادات معقمة ووصل القطب السالب إلى إبرة المنبه العصبي المعزولة insulated needle , تم اختراق الجلد من العلامة x بشكل عمودي حتى ظهور التقلصات العضلية وذلك بالنسبة لحصار العصب الوركي و الضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية و صنع درجة 45 مئوية مع اتجاة رأسي لحصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية , تم وضع منبه العصب المحيطي على شدة 2 ميلي أمبير و حال حدوث التقلصات تم إنقاص الشدة تدريجيا مع التقدم ببطء حتى حدوث أحسن استجابة عضلية مع أقل شدة ممكنة , بالنسبة للضفيرة القطنية اعتمد على تقلصات مربعة الرؤوس و بالنسبة للعصب الوركي اعتمد على العطف و البسط لمفصل عنق القدم, حال الحصول على تقلصات عضلية مرضية على شدة أقل من 0.6 ميلي أمبير , وبعد إجراء المص السلبي تم حقن جرعة اختباريه من محلول المخدر الموضعي السابق مقدارها 5 مل و بعد 30 ثانية تم رفع شدة منبه العصب إلى 5 ميلي أمبير فإذا زالت التقلصات تم اكمال الحقن و إلا بدء بالبحث من جديد , تم حقن 40 مل للعصب الذي يعصب القسم الأكبر من منطقة العمل الجراحي مثلاً 40 مل للعصب الوركي في العمليات تحت الركبة و 20 مل للضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية , 40 مل للضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية للعمليات فوق الركبة و 20 مل للعصب الوركي , بعد إتمام الحقن تم تسجيل طول الإبرة وشدة منبه العصب , و ضع المريض بوضعية الاستلقاء الظهري لمدة 20 دقيقة مع مراقبة العلامات الحيوية كل دقيقة مع تقييم حس الحرور بواسطة الكحول و حس اللمس بواسطة الإبرة و تقييم الحركة بتحريك الأصابع أو تقليص مربعة الرؤوس , وعندما أصبح الخدر جراحياً سمح للجراح بوضع المريض بوضعية العمل الجراحي و بدء بالعملية , جميع المرضى فتح لهم وريد محيطي بقثطرة 18 دون تسريب كميات من السوائل الوريدية كما في التخدير القطني أو فوق الجافية , تم تسجيل زمن العمل الجراحي , وتم اعطاء كل مريض التسدير SEDATION اللازم و المؤلف من 2ملغ ميدازولام مع 2ل O2 و 2ل N2O في حال رغب المريض بذلك , أعتبر الحصار فاشلاً , إذا مضى 30 دقيقة على إجراء الحقن مع عدم ظهور علامات الحصار , تم تسجيل أي اختلاطات أثناء العملية مثل الانسمام بالمخدر الموضعي أوالألم أثناء الحقن أو خروج الدم أثناء المص السلبي .

كل المرضى تمت مراقبتهم لمدة 24 ساعة بالمشفى وتم تسجيل زمن زوال الخدر وزمن أخذ أول جرعة مسكن , تم سؤال كل المرضى عن شعورهم و رضاهم عن الطريقة حيث قسم الرضى إلى 3 درجات : ممتاز و قلق و سيء , تم الاتصال بجميع المرضى تلفونياً بعد 4 أسابيع لمعرفة أي اضطرابات عصبية محيطية لديهم .

النتائج RESULTS :

تمت الدراسة على 63 مريضا من الدرجات الفيزيائية الثلاث حسب تصنيف جمعية التخدير الأميركية و يبين الجدول (1 ) البيانات المتعلقة بالمرضى كل المرضى اصبح الحصار عندهم كاملاً بعد 20-30 دقيقة باستثناء أربعة منهم تم تحويلهم إلى التخدير العام و لذا كانت نسبة النجاح 93.6٪ و الملفت للنظر أن العمليات الأربعة التي فشل فيها الحصار هي استئصال غضروف هلالي أنسي من الركبة و تم حصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية

لقد أجرينا حصار الضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية (البسواس) 20 مرة و بنجاح تام ودون أي اختلاط يذكر

 

47±19.11	العمر بالسنوات
33/14/16	الحالة الفيزيائيةI/II/III
74±23.22	مدة العملية بالدقيقة

الجدول رقم (1) : كل القيم هي المتوسط الحسابي ± الإنحراف المعياري

لقد بلغ طول الإبرة اللازم للوصول إلى الأعصاب و شدات منبه العصب المناسب لإحداث تقلص عضلي مرضي الآتي حسب الجدول رقم (2)

 

شدة منبه العصب بالميلي أمبير	الطول بالسم	العصب
0.43±0.1	7.15±1.5	الوركي
0.36±0.08	3.15±0.65	الضفيرة القطنية بالمقاربة الأمامية
0.46±0.14	8.16±1	الضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية

الجدول رقم (2) كل القيم هي المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري

وبمقارنة الشدة اللازمة لتنبيه العصب الوركي و العصب الفخذي كان هناك فرق احصائي مهم p<0.02 , و بمقارنة الشدة اللازمة لتنبيه الضفيرة القطنية بالمدخل الخلفي و المدخل الأمامي ( العصب الفخذي ) كان هناك فرق إحصائي مهم p<0.01 .

لقد زال الخدر من الطرف المخدر بعد 4.43±1.6 ساعة , وأخذ المريض أول جرعة مسكن بعد 7.86±4.88 ساعة .

لقد تقبل 66٪ من المرضى الطريقة يشكل ممتاز و لم يأخذوا أي مهدئ أثناء العملية , و كان 26.5٪ من المرضى قلقا و احتاج بروتوكول التهدئة الموصوف سابقاً, و3.5٪ فشل لديهم التخدير و تم قلبهم إلى التخدير العام

لقد أجرينا العمليات على كل مناطق الطرف السفلي و ذلك حسب الجدول رقم (3)

 

القدم	الساق	الركبة	الفخذ	الورك	المنطقة
7	28	18	5	5	العدد(63)

الجدول رقم (3) ويبين توزع العمليات على مناطق الطرف السفلي

لم يلاحظ أي اختلاط لهذه الطريقة و لم يصدف أن سبب المص السلبي أي خروج راجع للدم , ولم نلاحظ أي انسمام بالمخدر الموضعي و بالاتصال بالمرضى بمنازلهم بعد 4 أسابيع لم يذكر ايا منهم أي اضطراب عصبي بالطرف المخدر , لقد كان الثبات القلبي الوعائي لدى جميع المرضى أحد المزايا الهامة لهذه الدراسة فلم يحدث أي تسرع قلب أو ارتفاع ضغط أو بطء نبض أو انخفاض ضغط

المناقشة DISSCUTION

لقد أثبتت هذه الدراسة أن الحصول على تخدير جراحي للطرف السفلي ممكن , وسهل الإجراء , خاصة باستخدام منبه العصب المحيطي , إن إعطاء جرعة من الليدوكائين تقدر ب 600 ملغ للكهل تؤمن تخدير جراحي يقدر ب 4 ساعات , وهذا مماثل لما وجدة العديد من الباحثين (11,9) , ويمكن اطالة زمن التخدير إما بإضافة الكلوندين أو استخدام المحاليل الأقوى مثل البيوبيفيكائين أو الرويفيكائين أو بوضع قثطرة لإجراء الحقن المتكرر و التسكين بعد العمل الجراحي ( 15,16 ).

لقد نجحنا في إجراء الحصار عند 93.6% من المرضى , وهو مماثل لما وجدة Fanelli في دراستهم الواسعة على 2175 مريضاً و المتعددة المراكز (12 ) , و بتحليل الحالات الأربعة التي فشل فيها الحصار , وجدت أنها عملية استئصال الغضروف الهلالي الأنسي من مفصل الركبة وتم إجراء حصار الضفيرة القطنية فيها بالمدخل الأمامي (3في1) , مما يدل على أن حصار الأعصاب السدادي و الجلدي الفخذي الوحشي لا يمكن أن يكون كاملاً بهذه المقاربة , و هذا يتفق مع ما وجده العديد من الباحثين (7,11,13, 2 ).

وكذا ننصح بأن يترك حصار الضفيرة القطنية بالمدخل الأمامي لتسكين عمليات الركبة و الفخذ و الورك و عمليات الطرف السفلي أسفل الركبة كما نصح بذلك العديد من المؤلفين( 7,13,14 ) , أما العمليات فوق مفصل الركبة والركبة فننصح بإجراء العملية بحصار لضفيرة القطنية بالمقاربة الخلفية.

لقد كان رضى المرضى و الجراحين لهذه الطريقة ممتازا حيث أن 66% من المرضى لم يحتج بروتوكول التهدئة أثناء العملية و لم يحتج أي مريض لأخذ أي مسكن مركزي أثناء العملية .

لقد ذكر العديد من المؤلفين بعض الاختلاطات لهذه الحصارات مثل الحقن داخل الوعائي أو ضمن العصب , أو حدوث التخدير فوق الجافية في حصار الضفيرة القطنية بالمدخل الخلفي (8) كما ذكر امكانية حدوث الإنسمام بالمخدرات الموضعية ، بهذه الدراسة المجراة على 63 مريضاً لم ألاحظ أياً من الاختلاطات السابقة , وبالعكس أجريت العديد من عمليات البتر عند مرضى لديهم احتياط قلبي محدود و بنجاح كبير , لقد لاحظت أثناء إجراء العمليات على الورك أن القطاع الجلدي للعصب القطني الأول لم يتخدر بشكل جيد , ولذلك طلبت من الجراح أن يقوم بإجراء التشريب الجلدي على مسير هذا القطاع lumber dermatom 1st .

الخلاصة: تخدير أعصاب الطرف السفلي وسيلة آمنة و فعالة و يمكن إجراؤها حتى عند المرضى المضطربين هيموديناميكيا Instability homodynamic patients دون أي تأثير جانبي side effect يذكر و تؤمن بضع ساعات خالية من الألم بعد العمليةpostoperative pain relief.

REFERENCES:

1-M L , Mingus .Peripheral and Central Nerve Block. SAMBA Annual Meeting Lactures 1998,37-44.

2-Change PC , Lang SA , Yip RW : Reevaluation of the sciatic nerve block . Reg Anesth 1993, 18:18-23.

3- Denning L , Billich R , Buhrle E . The combined sciatic , 3in 1 block used as a routine method for surgical anesthesia . Reg Anesth 1987, 10:114-20.

4- Slobodan G .Combined block of the lower extremity . Anesthesiology 1997, 10:357-60.

5- David MC .Peripheral Nerve Blockade . Lectures Summaries of Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland . 1998,3-8.

6-Winnie AP,Ramamurthy S, Durrani Z . The inguinal paravascular technique for lumber plexus anesthesia : the 3-in-1 block. Anesth-Analg 1973 ;52:989-96.

7- Parkinson SK , Muller JB , little WL , et al . Extent of blockade with various approaches to the lumber plexus . Anasth-Analg 1989 ; 68:243-48.

8- Farny J, Girard M , Drolet P . Posterior approach to the lumber plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine . Can J Anesth 1994; 41:486-91.

9- Labat G. Regional Anesthesia:its technique and clinical applications , edn 4. philadelphia , WB Saunders;1976.

10- Marhofer P , Schrogendorfer K , Koinig H , et al . Ultrasounographic guidance improves sensory block and onset time of three in one block. Anesth-Analg1996;85:854-7.

11- Moore DC , Block of sciatic and femoral nerves . In Regional Block , edn 4 . Illois : Charles C . Thomas; 1976:275-88.

12- Fanelli G , Casati A , Garancini P . Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade : failure rate , patient acceptance , and neurologic complications . Anesth- Analg 1999;88:847-52.

13- Dupre LJ, Three in one block or femoral nerve block , how and when to do it . Ann french anesth reanim 1996 ;15:1099-06.

14- Lang SA , Yip RW , Chang PC . The femoral 3in1 block revisited. J Clin Anesth 1993;5:292-6.

15- Fracois J , Singelyn , Marie JA. Extended three in one block after total knee arthroplasty : continuous versus patient- controlled techniques . Anesth-Analg 2000;91:176-80.

16-Casati A , Magistris L , Fanelli G . Small dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic nerve block with 0.75 % ropicaine for foot surgery . Anesth-Analg 2000; 91:388-92. – femoral

الدكتور محمد عيد علي

أخصائي في التخدير

مدير صحة درعا