Anesthesia & Analgesia 2000;90:553-555
ANESTESIA CARDIOVASCULAR
Productos sanguineos autólogos y alogénicos para la pérdida repentina y masiva de sangre en un Testigo de JehováKevin R. Dasen, MD*, David G. Niswander, MD* and Richard E. Schlenker, MLT
Introducción
Muchas técnicas han sido utilizadas en el manejo de pacientes Testigos de Jehová anémicos (1,2). Reportamos el uso de la transfusión autóloga intraoperativa con cell saver, para incrementar los hematocritos de <5 a 10.2% en una Testigo de Jehová después de una histerectomía vaginal y un procedimiento de "salpingo-oophorectomy" bilateral (VHBSO) complicado por una hemorragia postoperativa retroperitonal. Se le aplicó plasma alogénico fresco y congelado (FFP), habiéndose otorgado previo consentimiento durante la hemorragia. Existe discusión reciente sobre la reforma a la política de la sangre al interior de la Comunidad de los Testigos de Jehová, con relación a ésta severa anemia.
Reporte del Caso
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Discusión
Tradicionalmente, la doctrina religiosa desarrollada por la Sociedad Watch Tower Bible and Tract Society (WTS), el ente controlante de los Testigos de Jehová, ha evitado las transfusiones médicas de sangre y la mayoría de los componentes al interior de sus miembros. Esta práctica surge de su interpretación literal del pasaje bíblico de Números, que establece que "Ninguna alma de ustedes debe comer sangre" (Levítico 17:12), y "absténganse de …..sangre" (Hechos 15:29) (3). La política actual de la WTS prohibe los tratamientos con sangre completa, sangre almacenada y RBC alogénico, FFP, plaquetas y soluciones de hemoglobina. Sin embargo, dentro de los componentes aceptados se incluyen la albúmina, fibrina, y cierta sangre autóloga, médula ósea, y transfusiones de "stem cell" (4). A medida que los tratamientos médicos se han tornado más complejos, también lo han hecho las políticas y reglas sobre la sangre de la WTS.
Recientemente, un grupo anónimo de los Testigos de Jehová, descontento con las políticas y reglas complicadas y algunas veces contradictorias sobre la sangre, formaron la 'Asociación de Testigos de Jehová para La Reforma en El Asunto de La Sangre'. Dos sitios en la web, han servido como foros anónimos para el diálogo que cuestiona la política de la sangre tal y como la establecen los ancianos de la WTS. En adición a este movimiento de reforma, la doctrina de la WTS fue revisada en 1998 en la Comisión Europea de Derechos Humanos para permitir a los Testigos de Jehová búlgaros "libre selección" para recibir transfusiones de sangre "sin que se ejerza ningún tipo de control o sanción por parte de la Asociación" (4,6) Actualmente, el aceptar concientemente una transfusión de sangre, o el criticar publicamente la política de la sangre de la WTS puede resultar en la expulsión.
Todavía no sabemos si nuestro paciente era un miembro de la Asociación de Testigos de Jehová para la Reforma en El Asunto de La Sangre, parece haber un número creciente de Testigos de Jehová que cuestionan la política tradicional de la WTS. Nuestra paciente aceptó la utilización del cell-saver, albúmina, y una transfusión de "hidroxyethyl strach", que son aceptadas en su totalidad por la política de la WTS. Ella también estuvo de acuerdo con la transfusión de plaquetas y FFP, que son prohibidas por la política de la WTS. (A pesar de una caida postoperativa de plaquetas de 37 x 10/L, no hubo transfusión de plaquetas debido a que no se presentó sangrado microvascular). Aunque sus preferencias en cuanto a las transfusiones eran inusuales, se han reportado y documentado la aceptación por parte de Testigos de Jehová de FFP al igual que donaciones autólogas de RBC (7,8). Esta diversidad en constante incremento al interior de la Organización, pone de frente la necesidad e importancia de obtener un consentimiento informado confidencial e individualizado sobre productos específicos de la sangre.
Es aconsejable documentar las decisiones del paciente sobre la aceptación o rechazo de los productos sanguíneos específicos para transfusiones, en los cuadros y reportes del hospital. (9). Sin embargo, esta documentación no sustituye el consentimiento informado, que debería incluir información sobre los riesgos comunes y raros al igual que sobre los beneficios de las transfusiones, las alternativas a las transfusiones, y las consecuencias que se derivan de no recibir una transfusión. Esta discusión debe llevarse a cabo con bastante anticipación, para permitir la aplicación de un tratamiento alternativo, si este es el deseo del paciente. También se debe tener en cuenta que el paciente debe ser competente y debe permitirsele efectuar preguntas para permitirle llegar a una decisión no coercitiva sobre las transfusiones (10). Una vez se haya documentado el rechazo a la transfusión, fallar en respetar la solicitud del paciente, aún en casos en donde se presente una situación que amenace la vida como la anemia, coloca al médico en riesgo de responsabilidad por acuerdo para violar la voluntad del paciente, debido a que numerosos casos legales han apoyado el derecho del paciente adulto a rechazar transfusiones de sangre (11,12).
Numerosos casos que describen anemias severas han sido publicados en la literatura médica en los pasados 30 años. Muchos involucran a Testigos de Jehová que rechazaron transfusiones de componentes sanguíneos, incluyendo la autotransfusión cell saver, debido a sus creencias religiosas. Numerosos Testigos de Jehová han muerto como resultado. Esta es la cuenta de hemotocritos mas bajos (5.0%) que ha sido reportada en la literatura inglesa, que ha tenido éxito como secundaria a la autotransfusión cell saver (13). Kunz y Mahr (14) y Atabek, como ejemplos, (15) describen la supervivencia de dos Testigos de Jehová con cuenta de hematocritos postoperatoria de 7.0% y 9.3% respectivamente. Ambos pacientes recibieron autotransfusión cell saver. El caso Lichtenstein (16) reportó la sobrevivencia de un Testigo de Jehová que fué transfundido con sangre alogénica, mediante orden de la Corte con hemotocritos de 4.0%. Tres pacientes con anemias severas (hemoglobina 1.4-2.1 g/dL) sobrevivieron sin transfusión RBC (17-19). Sin embargo, estos pacientes recibieron varias modalidades de tratamientos, tales como perfluroquímicos, hipotemia, coma pentobarbital, drogas ionotópicas, bloqueos neuromusculares prolongados, y fracciones importantes de oxígeno. Finalmente, el nivel de hemoglobina intraoperatoria concentrada mas baja registrada en un paciente que hubiese sobrevivido fue de 1.1. g/dL (20). El paciente tenía carcinoma renal metastástico y recibió 22 unidades de transfusión alogénica de RBC.
En nuestro caso, la utilización de la autotransfusión cell saver fue probablemente importante para prevenir morbidad y mortalidad. El hematocrito preoperativo de 38% decreció a 11.9% en aproximadamente 6 horas. Después los hematocritos decrecieron a 5.0%, en un período de 80 minutos. El punto mas bajo de los hematocritos intraoperativos es desconocido, al tiempo que la pérdida de sangre continuó por corto tiempo después que la toma de la muestra de 5.0% fue sacada. El análisis del cuadro presentado por Viele y Weiskpof (13) mostró una tasa de mortalidad del 63% (cinco de cada ocho), secundaria a anemias sin transfusión con hematocritos inferiores a 6.0%. Sin embargo la tasa de mortalidad verdadera a un nivel tan bajo de hematocritos es desconocida mientras se recogen los datos de los casos reportados y están probablemente incompletos.
Fontana, por ejemplo, (21) estudió el consumo de oxígeno y la función cardiovascular en pacientes jóvenes y saludables durante la profunda hemodilución normovolemico, a una concentración de hemoglobina promedio de 3.0 g/dL. En este nivel extremo de hemodilución, el "nivel crítico" de la circulación de oxígeno no se alcanzó. Este nivel crítico, como lo describe Shibutani (22), es el momento en que el consumo de oxígeno decrece linealmente al decrecimiento de la entrega de oxígeno. No se notó resultados adversos en los ocho pacientes incluídos en el estudio. Similarmente, Van Woerkens (23) encontró el nivel crítico de hemodilución en un paciente anestesiado, que antes de la operación ha rechazado toda forma de transfusiones, ha sido un nivel de hemoglobina de 4.0%g/dL. En este nivel el consumo de oxígeno empezó a decrecer de manera secundaria a la entrega insuficiente de oxígeno. Se analizaron 12 juegos de datos por via del monitoreo invasivo en un caso en particular. Al paciente se le practicó la exanguinación 12 horas después de la operación con una concentración de hemoglobina de 1.6 g/dL. Mientras el caso Van Woerkens (23) es único en ilustrar el punto final fisiológico de la oxigenación en un paciente, nuestros esfuerzos se concentran en mantener una oxigenación celular adecuada hasta que pueda proveerse un tratamiento definitivo con la autotransfusión cell saver.
En resumen, la discusión preoperativa y la aceptación de componentes específicos de sangre por parte de este paciente Testigo de Jehová permitió una rápida recolección intraoperativa y la transfusión autóloga de RBC para una cuenta de hematocritos <5.0%, que fue probablemente importante para prevenir morbidad y mortalidad.
Referencias:
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