Prof. Dr. E. Biemer, Klinikum Rechts der Isar, München; Dr. J. Schaff, Kreiskliniken Dachau
Die Armlappentechnik wird von Biemer seit 1981durchgeführt. Sie wurde durch die Entdeckung bzw. Aneignung der freien Gewebstransplantation in der Chirurgie möglich. Allerdings hat er seine Operationstechnik inzwischen zum Teil geändert, so daß sie nicht mehr in allen Einzelheiten mit seiner englischen Originalveröffentlichung von 1988 übereinstimmt. (Auch Schoeneich und Oeking aus München haben dieselbe Technik beschrieben *(9), aber sind inzwischen wieder davon abgekommen.)
Wie geht Biemer vor bzw. was macht er inzwischen anders ?
Biemer und Schaff verwenden für die Harnröhre keinen Hautlappen vom Unterarm mehr, sondern sogenannte Spalthaut vom Oberschenkel (aus kosmetischen Gründen meistens von der Oberschenkelinnenseite). Spalthaut ist Oberhaut, die so dünn gemacht wird, daß keine Haarbälge mittransplantiert werden und somit auch keine Haare in der Harnröhre auftreten. Wenn dort doch noch Haare nachwachsen, können sich daran unangenehme Harnsteine bilden.
Wegen zu häufiger Komplikationen wird der Penoidaufbau jetzt nicht mehr wie früher in einer Operation, sondern in mehreren Schritten durchgeführt. Unabhängig davon werden die Brustverkleinerung und die Entfernung der inneren Geschlechtsorgane als eigene Eingriffe durchgeführt. Eine Kombination gerade dieser Eingriffe mit der Rekonstruktion des Penoids erscheint Biemer wegen der Länge der Operation und wegen des hohen Blutverlusts nicht sinnvoll. Eine Aufteilung in einzelne Operationsschritte ist vor allem bei der Harnröhrenrekonstruktion wichtig, da die Spalthaut nach der Operation immer eine deutliche Schrumpfungs-tendenz hat, die erst nach 6 Monaten zum Stillstand kommt. Es ist also ratsam, eine möglichst zu große Spalthaut zu transplantieren, darauf 6 Monate warten und dann erst die eigentliche Harnröhre zu bilden. Bei diesem Vorgehen konnte die Fistelrate um 50% gesenkt werden, die dennoch auftretenden Fisteln konnten nach weiteren 6 Monaten Abwarten jedoch alle vollständig verschlossen werden.
In Zukunft werden ganz individuell je nach Patient gegebenenfalls andere Lappen Verwendung finden, die nicht mehr eine ausgedehnte Entstellung am Unterarm bedeuten.
Die Haut, die die durch die Hormonbehandlung vergrößerte Klitoris bedeckt, wird von dieser abgetrennt. Dann wird die Klitoris von oben so geöffnet, daß eine schmetterlingsähnliche Form entsteht. Sie wird nach oben gezogen und möglichst weit spitzenwärts in die Penoidbasis eingegliedert. Zu diesem Zweck wird die Naht an der Penoidbasis noch einmal um die erforderliche Länge aufgetrennt.
Im letzten Jahr wurden mit sehr guten Erfolgen bei der Klitorisverlagerung die Nerven des Unterarmlappens an Klitorisnerven angeschlossen, so daß im Penoid angeblich das gleiche Gefühl wie in der Klitoris zustande kommt und damit auch ein klitoraler Orgasmus möglich ist. Bei der Klitorisverlagerung werden Nerven bewußt freipräpariert, durchtrennt und hier eine Nervennaht mit dem mitgehobenen Hautnerven des Unterarmlappens angelegt. Dadurch ergibt sich eine Verringerung der Sensibilität der Klitoris. Vom Prinzip her bleibt diese jedoch erhalten (so Biemer). Dies muß mit dem Patienten vor der Operation eingehend besprochen werden und kann dann individuell bei der Operation berücksichtigt werden.
Reihenfolge der Operationen:
1. Entfernung der inneren Geschlechtsorgane
2. Brustoperation
3. Harnröhrenverlängerung mit einem Scheidenschleimhautlappen, was zu einer Richtungsänderung
des Harnstrahles führt. Dieser Eingriff kann kombiniert werden mit dem Vorlegen einer Spalthaut
bis oberhalb der Klitoris.
4. Transplantation des Unterarmhautlappens. Das Penoid wird an der Unterseite noch offengelassen
- also nicht zu einer Roulade gerollt - und mit Spalthaut gedeckt.
5. Einrollen des Lappens zum eigentlichen Penoid (erst, wenn die Spalthaut mindestens 6 Monate gut
eingeheilt und völlig ausgereift ist, d.h. auch weitgehend fertig geschrumpft ist) und gleichzeitige
Bildung der gesamten Harnröhre.
6. Hodenaufbau. Einbringen von Silikonimplantaten in die großen Schamlippen.
Operationsdauer:
4 1/2-8 Stunden (nur Unterarmlappentransplantation! / Nr.4, s.o.)
über die Dauer der anderen Operationen keine Angaben
Dauer des Krankenhausaufenthaltes: 22-97 Tage, durchschnittlich 51 Tage (Dies sind Werte von 1988. Wegen der vielen Teiloperationen dauert der Gesamtkrankenhausaufenthalt inzwischen länger, Biemer + Schaff machten aber keine genauen Angaben, wie lange.)
