婦幼專區 / 懷孕與肌肉骨骼疾病
原載於 中化藥訊第51期 / 2001年1月
一•簡介
二•荷爾蒙的變化
懷孕期間，母體在生理、解剖結構、以及內分泌系統，皆出現相當鉅大的變化，這些變化是為孕育胎兒所準備，但同時也對孕婦的肌肉、骨骼、神經系統造成重大影響。
孕期的肌肉骨骼不適，有些是孕婦所特有的生理結構變化所引起，有些則是在孕前就已存在，受懷孕影響而加重或改善，以下將分述其症狀、病因、及處理原則。
懷孕期間，影響結締組織最大的荷爾蒙是弛緩素(Relaxin)，它是一個非類固醇性的多月生荷爾蒙，在許多哺乳動物都可見。 在人類，製造弛緩素的位置是黃體(Corpus luteum)、蛻膜(Deciduas)、及絨毛膜(Chrion)，而儲存的部位在蛻膜、絨毛膜、及子宮肌層，受體則存在於恥骨縫合、子宮肌層、子宮頸、胎盤、乳房、及皮膚的纖維組織母細胞(Fibroblast)。
弛緩素在懷孕的過程中所扮演的角色，主要在於使結締組織及子宮肌層鬆弛；它對於結締組織的作用來自於三種機轉：
1.活化結締組織的纖維組織母細胞(Fibroblastic)生成；
2.活化膠原溶解(Collagenolytic)系統；
3.改變基底組織(Ground substance)的性質，增加其水份含量、及減少黏滯性。
弛緩素的濃度在第一個三月期(Trimester)時達到高峰，隨著懷孕的進行而減少，生產時會再上升，但是，到了產後的第三天，就幾乎測不
到。至於弛緩素的濃度高低，與發生骨盆疼痛是否有直接關係，則仍有相當爭議。
(一)背痛(Back pain)
1.危險因子：
流行病學的調查顯示，孕婦出現背痛的盛行率為48~90%不等，較一般沒有懷孕的族群明顯上升。這些症狀不僅替孕婦帶來難以忍受的痛苦，更嚴重影響到生活作息與工作。
孕婦發生背痛的危險因子包括：
(1)過去曾經懷孕；
(2)高齡或太年輕的孕婦；
(3)懷孕前有背痛病史；
(4)抽煙；
(5)懷孕前有腰椎屈度過大情形者；
(6)職業中需要較多體力勞動、彎腰、或者固定坐姿者。
至於與孕婦本身的身高、體重、或者體重增加的幅度，則沒有相關。
2.背痛機轉：
孕婦較易發生背痛的原因，可能有以下解釋：
(1)孕婦本身增加的重量及腹中胎兒，直接加重對脊椎的負荷；
(2)由於孕婦腹部膨脹、重心前移，使腰椎屈度增加，腰椎活動的剪力也因而增加；
(3)骨氏髂關節部位的結締組織、以及背部伸肌的微小損傷；
(4)腹肌肌力減退；
(5)由於荷爾蒙作用，使得負責支撐作用的軟組織變得鬆弛；
(6)膨大的子宮對腰薦神經叢或神經根直接壓迫。
3.背痛原因：
孕婦的背痛與一般人一樣，有許多可能的病因，需要做適當的鑑別診斷。大多的背痛來自於軟組織問題。由於弛緩素的作用，使得骨盆周遭的關節囊及韌帶的抗張強度變差，骨盆鬆弛，甚至關節活動度增加，出現不穩定。此外，孕婦的腰椎屈度增加，並隨著胎兒的長大越來越明顯，這些都增加背痛的機會。骨盆鬆弛的症狀，初期為骨氏髂關節部位的疼痛或壓痛，可能延伸至整個下背部甚至於大腿後側。
少數孕婦也可能出現椎間盤突出症(Discherniation)、以及神經根(Nerve root)壓迫，症狀包括坐骨神經痛、下肢麻木、甚至於無力。但是，懷孕本身是否會增加椎間盤突出症發生的機率，則仍然存疑。
另外，其他婦科或泌尿系統的問題，也可能引起背部疼痛。腫瘤、脊椎炎、感染等罕見原因，也可能出現在孕婦。
4.處理原則：
處理的第一步，是經由問診以及臨床檢查，瞭解可能的背痛原因，臨床評估時，應該注意以下原則：
(1)考慮骨骼肌肉系統以外的可能原因，尤其是泌尿或生殖系統所引起的疼痛，注意是否有脅腹疼痛、解尿困難、陰道分泌物等症狀。
(2)當治療效果不佳，或者疼痛表現異常時，應該考慮是否為較嚴重脊椎疾患，比如椎間盤突出症、感染、或者腫瘤。
(3)腹中胎兒直接壓迫神經根時，會有類似的疼痛、麻木，應該注意鑑別診斷。
(4)原則上，非必要時不在第一個三月期照X-光；核磁共振是腫瘤及脊椎炎的診斷利器，但
是，對於胎兒的長期影響則未知。
(5)懷疑有神經根壓迫時，可以利用神經傳導檢查以及肌電圖協助診斷。
如果不是嚴重脊椎疾病，處理以保守性療法為原則：
(1)教導背部自我照顧計畫，包括適當休息、減少劇烈活動、調整日常生活姿勢、避免穿高跟鞋等等；
(2)教導溫和的背部運動，有助於強化肌肉、減少疼痛；
(3)用藥建議使用Acetaminophen，避免使用阿斯匹靈、或其他非類固醇性的消炎藥，阿斯匹靈可能會增加顱內出血的機率，而在後期使用這些消炎藥，會導致胎兒動脈導管(Ductus arteriosus)提早閉合，引致嚴重的肺高壓。
(4)經皮電刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，簡稱TENS)是可以安全使用的理療儀器；
(5)托腹帶或骨氏髂束帶對於骨盆不穩引起的疼痛有幫忙；
(6)必要時，可以使用局部或硬膜外的類固醇注射，以減輕疼痛；手術僅在特殊情形下才考慮。
(二)手部疼痛
最常見的有腕道症候群(Carpal tunnel syndrome)以及奎緬氏症(de Quervain's tenosynovitis)。這些疼痛雖然多為暫時性，但是，對於孕婦的生活往往帶來很大的疼痛與不便。
1. 腕道症候群：
孕期最常見的手部疼痛原因，大多發生在第二個及第三個三月期，過去流行病學的調查顯示，發生的比例由2~25%不等，較一般沒有懷孕者更為常見。主要症狀為手部麻木、疼痛，尤其在夜間更為嚴重，通常兩手都有。
危險因子包括非頭胎、高齡孕婦、及伴隨有全身性水腫，而出現子癇前症及高血壓的孕婦，發生的機率也比較高。發生的原因可能與孕婦本身水份滯留及腕道的壓迫有關。
大多數孕婦在生產之後，症狀就快速改善，九成以上的患者，在兩週內就不再有症狀，所以，處理以保守療法為主，不需要安排神經傳導測試等檢查；治療上，可以使用夜間副木，將手腕固定在中立或者稍微背曲的姿勢，局部注射類固醇，或者使用口服利尿劑(如Hydrochlorothiazide)。
2.奎緬氏症：
這是孕婦常見的手部疼痛原因之一，好發於懷孕後期，與腕道症候群不同的是，許多患者的疼痛在產後依然持續、甚至加重。疼痛原因是伸指拇短肌(Extensor pollicis brevis)以及外展拇長肌(Abductor pollicis longus)，在經過手腕橈骨莖狀突起部位的狹窄性肌腱滑膜炎，症狀為手腕橈側的腫脹、疼痛。
可能的病因包括孕婦本身水份滯留，加上手部的過度使用。臨床症狀加上Finkelstein測試(拇指握於掌心，手腕向尺側施壓偏移)陽性，即可確診。
治療上，可以使用副木，將拇指固定在稍微外展伸張的姿勢，也可以考慮局部注射Xylocaine(Lidocaine)及類固醇(Steroids)，通常不需手術治療。
(三)髖部疼痛
引起髖部疼痛的原因，除了骨盆腔不穩定之外，還有一些較為罕見的問題，包括股骨頭的骨性壞死以及暫時性的骨質疏鬆，由於這類問題沒有適當處理時，可能預後不佳，因此，早期辨識、立即處理相當重要。
1.髖部暫時性骨質疏鬆(Transient osteoporosis of the hip)：
通常發生於第三個三月期，相當罕見，原因不明。主要的症狀是髖部疼痛、活動範圍受限，疼痛發生為急性或緩慢發作的，在承重時最為明顯，休息則減緩，嚴重時會讓病患無法行動；孕婦發生這個問題時，常會被誤診為骨盆腔不穩而忽略。
X光檢查可以看到單側或雙側的髖部骨質明顯減少，但關節面完整未受損；而核磁共振則可以看到T1影像下訊號減弱，而T2影像下訊號增加；核醫骨掃描顯示股骨頭部(Femoral head)、甚至於髖臼吸收增加。需要做鑑別診斷的疾病包括：感染性關節炎、類風濕性關節炎、及骨壞死(Osteonecrosis)。
出現骨質疏鬆，通常在產後三到九個月可以自行痊癒，最怕是在不當負重時，有股骨頸斷裂的可能，所以，處理原則在於減少負重，維持關節活動度，使用適當止痛藥物，避免併發症。必要時，建議孕婦使用拐杖甚至於輪椅做為輔具，直到這個現象回復。
2.股骨頭骨性壞死(Osteonecrosis of the femoral head)：
孕婦發生股骨頭骨壞死的原因不明。有的研究者發現，可能與懷孕後期母體血中可體松(Cortisol)濃度上升有關，其它相關的因子還有雌激素(Estrogen)、黃體素(Progesterone)、以及骨內壓力上升。(11)從過去的病例報告中，並無法發現明確的危險因子，與外傷也沒有關係。疼痛通常出現在第三個三月期，疼痛的位置由鼠蹊部開始，有時會一直延伸到大腿、膝蓋、或者背部，承重時疼痛尤其明顯，休息則可以獲得緩解。症狀常被誤認為骨盆不穩，也與髖部骨質疏鬆有相當類似的臨床表現。核磁共振檢查有助於早期診斷。
治療原則以保守性療法為主，減少負重，預後通常不錯。總之，這是需要醫師早期辨識及處理的狀況。
(四)恥骨縫合裂開(Rupture of the symphysis pubis)
恥骨縫合是由透明軟骨包覆纖維軟骨盤所組成，四條韌帶連繫其中：前恥骨、上、下拱形、以及後恥骨。由於弛緩素的作用，恥骨縫合會變寬，有人認為這是生理的自然變化，但寬度一般不超過一公分，在這樣的範圍內也少有症狀。
維持恥骨縫合的韌帶斷裂並不常見，一般是發生在生產時，胎頭下降快速所造成。產婦會抱怨突發性的恥骨部位疼痛，有時在發生當時，還可以聽到斷裂聲。疼痛在走路及彎腰時最明顯，有時會延伸到大腿或背部，檢查時，可以看到局部腫脹，並在恥骨縫合處觸摸到裂縫。
治療以保守性療法為主，大多不需開刀。臥床休息時，採側躺的方式，臥床的時間長短視臨床症狀而定；另外，配合使用骨盆束帶做為固定。大多病患預後良好，可以完全復原，並不影響下一胎的懷孕。
(一)類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis)
原本就罹患有類風濕性關節炎的婦女，大約有三分之二在懷孕期間，症狀會明顯減輕，包括疼痛、關節紅腫，而這樣的變化，常常在一懷孕就出現，並且持續到產後六週，然後，關節炎的症狀會再度復發，甚至有急性發作。
孕期的緩解可能是因為可體松分泌增加。近年來的研究報告，則指向血清蛋白質 alpha 醣蛋白的作用，這個蛋白質在孕期中會增加，有抑制單核球 (Monocyte)活動、減少發炎反應的作用。
目前已知，胎兒可能改變母體的自體免疫疾病。懷孕時，胎兒以及來自父方的抗原，理論上應該會引起母體的排斥反應，但事實不然。這些免疫壓制作用，可能來自於胎兒內生性抑制細胞(Intrinsic fetal suppressor-cell)的作用，這些胎兒抑制細胞會產生一些可溶性因子(Soluble factor)，比如可溶免疫抑制素(Soluble immune-response suppressor)、前列腺素E2(Prostaglandin E2)、以及干擾素(Interferon)，這些物質可以穿過胎盤，抑制母體的免疫反應，同時暫時減緩母體自體免疫疾病的活動。
雖然有些患者症狀會減輕，但是，還是有部份患者症狀需要持續治療。在32週之前，大多非類固醇消炎藥可以在監控下繼續使用，32週之後，為避免動脈導管提前閉鎖，應該停藥。如果關節炎活躍，可以用少量的類固醇；病情嚴重到需要使用金劑者，也可以繼續使用。
產後數週內，類風濕性關節炎往往會加重，因此，產後兩週內就可以開始回復原來的治療，並不影響哺育母乳。
(二)僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)
僵直性脊椎炎的患者，一但懷孕，症狀反而有加重的可能。曾有報告，部份患者在懷孕時第一次出現僵直性脊椎炎的症狀(20%)，另外有45%在產後症狀加重。不過，整個病程並不會因為懷孕而改變，而僵直性脊椎炎也不會妨礙自然生產。
(三)脊椎側彎(Scoliosis)
懷孕會不會使得母親原有的脊椎側彎惡化？目前仍有爭議。有的學者認為，弛緩素加上懷孕本身對於脊椎的機械性壓力，會使脊椎側彎的角度惡化；但也有回顧性研究，並不贊同這樣的說法。輕至中度的脊椎側彎似乎不會影響懷孕生產的過程，不管是自然流產、死胎、或其它併發症，都沒有增加的趨勢。
不過，如果脊椎側彎嚴重，曾有病例報告會影響脊椎麻醉的操作，以及生產姿勢的擺位；曾經接受脊椎後融合(Posterior fusion)的患者，少數自然生產會有困難；如果是脊椎側彎嚴重到影響肺功能，生產時要特別注意相關的問題。
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