MYOKARD İNFARKTÜSÜ
-Akut miyokard infarktüsü, akut miyokard iskemisi sonucunda gelişen bölgesel miyokard nekrozudur.
Sınıflama
-EKG ve
biyokimyasal testler kullanılarak
Anstabil
(kararsız) angina pektoris.
ST elevasyonlu
M.İ.
ST elevasyonsuz
M.İ.
Nedenleri
-Aterosklerotik koroner kalp
hastalığı zemininde gelişen koroner trombozu.
-Koroner kan akımının azalması
Şok
Hipovolemi
Hipotansiyon
G.İ.S. kanaması
-Koroner emboli veya spazmı.
-Konjenital anomaliler.
-Vaskülit, hiperkoagülabilite.
Risk faktörleri:
-KAH hikayesi:
Risk sınıflamalarının hepsinde anlamlı
kabul edilir
-Cinsiyet:
Erkeklerin aleyhine olarak anlamlıdır.
STEMI erkeklerde STEOMI kadınlarda daha sıktır
-Yaş:
70 yaş ve üstü önemli bir eşiktir ve
semptomlar atipik seyreder
-Hipertansiyon, hiperkolesterolemi,
sigara gibi risk faktörleri güçlü belirleyiciler değildir.
-Yatış ya da girişimler için belirleyici
olmamalıdır
-Diyabet bunların içinde önemli bir istisnadır ve kötü prognoza eşlik eder
Diğer risk faktörleri
-Kokain kullanımı
-Anemi veya GİS kanaması
-KOAH
-Hipertiroidi
-Ateş
-AV fistüller
Semptomlar
-Ağrı ana
özelliktir: Şiddeti hafiften yoğuna dek değişir ve sonra maksimum şekilde devam
eder. Çok şiddetli ve dayanılmaz olabilir. Tedavi edilmezse 15-20 dakikadan
fazla sürer, baskı, sıkışma, yanma şeklinde tanımlanan göğüs ağrısı vardır.
Ağrı retrosternal yerleşimlidir, sol veya sağ kola, boyuna, çeneye, sırta, epigastriuma yayılabilir.
-Bulantı, kusma ve
soğuk terleme sıktır.
-Huzursuzluk,
endişe ve ölüm korkusu.
-Halsizlik,
bitkinlik, çarpıntı.
-İnferior AMİ de epigastrik ağrı,
sıkıntı, hazımsızlık, şişkinlik gibi gastrointestinal
semptomlar ön planda olabilir.
-Şok sıktır.
-Bazı hastalarda
semptomlar atipik, hafif hatta semptomsuzda
seyredebilir.
Bulgular
-Solukluk, sol
kalp yetersizliği gelişenlerde siyanoz, akciğer ödemi
bulguları.
-Taşikardi veya bradikardi,
aritmi.
-Kan basıncı
düşük, yüksek veya normal olabilir.
-Şok veya kalp
durması.
-Birinci kalp
sesinde hafifleme.
-Dördüncü kalp
sesi, geniş ve kalp yetersizliğine yol açan infarktüslerde
üçüncü kalp sesi.
-İskemik mitral yetmezliği
gelişenlerde mitral yetersizliğinin pansistolik
üfürümü.
-Sağ ventrikül infarktüsü gelişenlerde ( Genellikle inferior
Mİ. ile birlikte) sağ kalp yetersizliği bulguları.
-akciğer ödemi
-artmış juguler venöz basınç
-Hepatik konjesyon
-pretibial ödem.
-Geniş ve transmüral infarktüslerde
perikard frotmanı (İlk günden iki hafta sonrasına kadar).
-Ateş ilk hafta
içinde görülebilir.
-Periferik ve serebral emboliler.
Laboratuar
EKG:
Pozitif EKG; ST
segment yükselmesi > 1 mm (ardışık iki derivasyonda ise
Yeni gelişen sol dal bloğu veya sol ventrikül
yüklenmesi.
İkiden fazla derivasyonda
sivri T dalgası
Q dalgasının varlığı; Dııı
hariç
T negatifliği; Dııı
ve Vı hariç.
Anteroseptal M.İ.: Vı, V2, V3 te
QS paterni.
V4 te QR
V5 ve V6 da q yokluğu (sol dal bloğunda, WPW sendromunda ve pek çok normallerde de yoktur), R amplitüdü azalması.
Sağ prekordiyallerde
St yükselmesi ve T değişiklikleri.
Anterolateral M.İ: Dı, aVL, V5 ve
V6 da patolojik Q, ST ve T dalga değişiklikleri.
Yaygın Ön duvar
M.İ.: Dı,
aVL ve bütün prekordiyallerde
(bazen Vı hariç) patolojik Q, ST ve T değişiklikleri,
R küçülmesi ve kaybı.
İnferior M.İ.: Dıı, Dııı ve aVF de veya sadece Dııı ve aVF de Patolojik Q dalgası ve ST yükselmesi ve T dalga
değişiklikleri bulunur.
Buna karşılık Dı de ST çökmesi bulunur.
Bazen Dııı ve aVF de rSR de bulunabilir.
EKG-risk belirleme
Yüksek olasılıklı
AMI bulguları
ST-segment
elevation >1 mm ardışık 2 derivasyonda
Yeni Q dalgaları
Orta olasılıklı AMI
bulguları
ST-segment
depresyonu veya (T-dalga inversion!)
Q dalgaları
Eski olduğu bilinen ST-T dalga anormalikleri
Düşük olasılıklı
AMI bulguları
Normal EKG
Enzimler:
Troponin-T:3-6 saatte yükselmeye başlar.
12 saatte pik yapar.
7-10 gün yüksek kalır.
Sensitivite ve spesitivitesi
CK-mb ‘den yüksektir.
TnT’nin sensitivitesi
%100 spesifitesi %95 teşhis değeri %94 olarak
bulunmuş.
CK-mb: 4-8
saatte yükselir.
12-24 saatte pik yapar.
48 saatte azalır.
24 saatlik takipte sensitivite %100 ve yaklaşık
spesitivite %98 olmaktadır.
CK-mb’yi arttıran 37 tane sebep saptanmıştır: (myopati, şok, KKY, aşırı egzersiz, delirium...)
AST: 8-12 saatte yükselmeye başlar.
3.-4. günde normalleşir.
LDH: 1-2 günde yükselir.
8-14. günde normale döner.
-Lökositoz, eritrosit sedimentasyon
hızında artma ve hipoglisemi olabilir.
Ayırıcı
tanı
Büyük 5’li
-Akut koroner sendromlar
-Aort diseksiyonu.
-Pulmoner emboli.
-Tansiyon Pnömotoraks.
-Özefagus rüptrü.
Tedavi
Ön özet
-Yaşamı uzattığı
kesin bilinen üç tedavi vardır
-Trombolitik tedavi
-Aspirin
-Beta Bloker
-Perkutan Koroner
Girişim
Tedavinin primer amaçları
-Myokardiyal nekrozun azaltılması
-Major kardiyak olayların önlenmesi (ölüm, nonfatal
MI)
-VF görüldüğünde hemen defibrile
edilmesi.
Acil serviste
tedavi
-M orphine
-O xygen
-N itroglycerin
-A spirin
-Trombolitik
-Beta Bloker
Morphine
-Ağrıyı azaltır (hekimliğin birinci kuralı)
-Olumlu hemodinamik etkiler
-Hipovolemi, hipotansiyona, solunum depresyonuna dikkat
-Alternatif ... Meperidin
-2-4 mg. Analjezi sağlana kadar 5-10 dk tekrar
-Her zaman İNTRAVENÖZ
Oksijen
-İskemik göğüs ağrısı olan tüm hastalara
-Deneysel çalışmalar ... İskemik myokard
hasarını azaltır
-AMI mort & morb
?? rağmen ST segment elevasyonunu
azaltıyor.
-Sat < % 90 ¯
-Önerilen 4 L/dk, 6-8 L/dk arttırılabilir.
-KOAH dikkat 1-2 L/dk
Nitrogliserin
-İskemik tip göğüs ağrısı ... ANALJEZİK
-Yararlı hemodinamik etkiler
–
Arter,
ven, koroner dilatasyon Öz;
plak bölgesi
-İnfarkt boyutunu azaltıyor ?
-Özellikle yaygın ön yüz MI
-ISIS-4, GISSI-3 desteklemiyor
-Endikasyon
–
Rekürren
iskemi 24-48 saat
– HT, KKY, yaygın ön yüz
-Sağ Ventrikül AMI’a dikkat !
-Hipotansiyon dikkat !
-b - bloker ve ACE inh
tercih et.
Aspirin
-Tromboksan A2 yapım inhibisyonu
-Koroner reoklüzyon
& fibrinolitik tedavi sonrası rekurren
olayları engelliyor
ISIS – 2
-Tek başına MI dan ölümleri azaltmış ve bu etki trombolitik
ile additif
-145 çalışmanın derlemesi
–
Vasküler
olaylarda azalma (% 14 ..% 10)
–
Yüksek
riskli hastalarda non fatal
MI (%30) ve vaskuler ölümleri (%17) azaltıyor
TÜM AKS Hastalarda
-160-325 mg aspirin
-Çiğnet & Yuttur
-Mümkün olduğu kadar erken
Beta blokerler
-Ventrikül ektopileri, VF azaltıyor
-İnfart büyüklüğünü azaltıyor
-Postinfart iskemi ve non
fatal MI azaltıyor
-Acil serviste başlanmalı
Beta bloker kesin kontrendikasyonları
-Ciddi LV yetmezliği ve pulmoner ödem
- Bradikardi (60/dk)
-Hipotansiyon (Sistolik < 100 mmHg)
-Azalmış periferik perfüzyon bulguları
-2. veya 3. derece kalp bloğu
Kaybedilmiş
Zaman Kaybedilmiş Kalp Kası Demektir”
Bu gün dünyada
başka hiçbir ülkede AKS ‘dan şüphe eden hekim Diazem®
ve Novalgin® IM kullanmıyor
“Türkiye hariç”