SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ(SVT)

 

SVT his demetinin bifürkasyonu üstündeki alanlarda ektopik pacemaker veya reentryden ortaya çıkan düzenli hızlı ritimdir. Reentrant değişiklikler klinikte çok sıktır. Bu hastalarda sıklıkla akut gelişir. Semptomatik episodlar paroksismal SVT olarak adlandırılır.

Ektopik SVT genellikle atriyumdan kaynaklanır, atriyal hız 100-250’dir.(çok sıklıkla 140-200). Düzenli P dalgaları yanlışlıkla atriyal flatter veya 2:1 AV blok, sinüs ritmi olarak değerlendirilebilir.

Reentrant SVT, SVT’li hastaların büyük çoğunluğunda görülür. AV noduyla reentry hastaların %60’ında, %20’sindeyse baypass kullanımını içeren reentry vardır. Geriye kalanlarda diğer reentrylere sahiptir. Normal kalp, günler veya saatlerde 160-200 tipik SVT hızını tolere eder. Bununla birlikte kardiyak output genellikle depresedir ve kalp hızları yüksek olanlarda sağlam myokardda kalp yetmezliği yapabilir.

Reentrant SVT, genellikle  AV nod ile parsiyel refrakter periyot esnasında AV noddaki atriyal impulslar karşılaşır. Bunlarda iki farklı fonksiyonel paralel kollarla AV nodda ileti olur. Nod ventriküler bitiş noktasının aşagısında ve atriyumun üstündedir. Bu tur uygun biçimde uyarıldığında reentry güçlenir. AV nodal reentry P dalgaları genellikle QRS kompleksleri gizler ve görünmez. Bunlarda 1:1 ileti vardır ve QRS kompleksleri normaldir.

Bypass alanlarıyla hastalar, myokard hücrelerinin atriyal ve ventriküler uç bağlantılarıyla , AV nod ve bypass alan reentry döngüsünde iki paralel kollara sahiptir.

 

KLİNİK ÖNEM: Ektopik SVT, Ak. MI, kr.akciğer hastalığı, pnomoni, alkol entoksikasyonu, digoksin zehirlenmesi (sıklıkla AV blok  ve PAT ile ilgili) hastalarda görülebilir. Bloklu SVT’de yüksek yüzde oranıyla (%75) sıklıkla tam digoksin toksititesiyle beraberdir. Bununla birlikte tüm çalışmalarda bu durum desteklenmemiştir. Dijital toksisitesinde patognomik durum blokla PAT’dır.

Reentrant SVT normal kalp ile romatik kalp hastalığı, ak. Perikardit, MI, MVP ile ilgilidir.

SVT sıklıkla kafada ışık ve çarpıntı nedeniyle hissedilir. Hastalarda korener aeter hastalığı, anjinal göğüs ağrısı ve dispne yüksek kalp hızından dolayı olur. Kalp yetmezliği ve pulmoner ödem sol ventrikül fonksiyonu azalmasıyla oluşabilir. Diyastolik dolum periyodunda azalma ve sonraki kardiyak outputta azalma, sol ventrikül yetmezlikli hastada tolere edilmeyebilir.

TEDAVİ: Digoksin toksisitesiyle ilgili olan ektopik SVT tedavisinde

1)digoksin kesilir.

2)yüksek derecede AV blok yoksa mevcut hipokalemi düzeltilirse atriyal ektopinin düzelme çabasına geldiği görülür.

3)Digoksin-spesifik antikor fragmanları (fab), digoksin toksisitesinde ciddi disritmilerle hemodinamisi bozuk hastalarda verilir.

4)Atriyal ektopiyi azaltmak için Fenitoin, Lidokain ve magnesyumdan ikisi İV verilebilir. Yayınlanan raporlarda hıza cevapta, risklerde ve her iki ajanın kararlılığında metadoloji yoktur, kişisel tercihlerle seçilir. Tercihte Fenitoin sıklıklakullanılan drogtur fakat hıza etkileyici cevap görülmemiş ve ful yükleme dozunda (15-18mg/kg İV) sıklıkla toksik etkileri yaygındır. Lidokain bu disritmi de kullanılan ajan olarak sayılmayabilir. Son çalışmalar digoksin toksisitesinde 1 gr İV mağnezyum Sulfat’ınatriyal ektopiyi azalttığını göstermiş ve belki bu ajan fenitoin ve lidokainden daha fazla etkilidir.

5) kardiyoversiyon etkisiz ve potansiyel tehlikelidir.

 

Reentrant SVT, reentry turunda bir koldan geçen iletiye engel olmuşsa dönebilir. Genellikle reentrant SVT kliniğinden ektopik değişim mümkün değildir.tedavide:

1)Manevralar vagal tonüsü azaltır, iletimi yavaşlatır ve AV nodunda ki refrakter periyodu uzatır. Bu manevralar drogların uygulanmasından sonra ve kendiliğinden bitmiş olabilir

a)Carotis sinüs masajı;bu, C₆ transvers proçeslerindeki baroreseptörlere doğru denenmelidir. Masaj 10 sn.de bitirilmelidir. İlk denemede dominant olmayan serebral hemisfer yönünde ve asla aynı anda iki taraflı yapılmamalıdır. İlaveten bu prosedür öncelikli olabilir. Karotis sinüs masajı sırasında uzamış AV blok, AV nod hastalıklarıyla digoksin alan hastalarda görülebilir. Karotis arter stenozlu hastalarda , masajla serebral iskemi ve enfarktüs görülebilir.

b)Yüzü soğuk suya daldırma; bu 6-7 sn her iki burun delikleri kapanmasıyla olur.(diving refleks). Bu manevra infantlarda özellikle etkilidir.

c)Valsalva manevrası supin pozisyonunda yapılır. Reentrant SVT’nin değişiminde vagal manevradan daha etkili olabilir.

2)Adenosin uygulanması; çok kısa etkili(20sn) ajandır.adenosin AV blok yapar. %90 hastada reentrant SVT’yi döndürür. Başlangıç dozu 6 mg İV hızlı bolustur. Özellikle antekübital olmak üzere büyük venden verilmelidir. Etkisi 2 dk içinde görülmezse 12 mg ikinci doz verilebilir. Bunlarda tekrar dozun 20mg’dan fazla uygulanmasının faydası kanıtlanmamıştır. Hastaların çoğunda fasyal flushing ve göğüs ağrısı geçici etkileri üzücüdür. Hastalarda ne zaman mümkün olacağı tartışmalıdır. Çünkü adrenalin antiaritmik etkisini uzun süre koruyamaz, sonraki ektopik ritimler başlangıçtaki disritmi daha güçlü tekrarlar ve SVT’nin erken rekürrensleri %25 hastada görülür. Adenosinin majör avantajı çok kısa etkili ve myokardiyal deprese aktiviteleri ve hipotansif olmayışdır hem de güvenilirdir. Reentrant SVT’li anstabil hastalarda etkilidir (göğüs ağrısı, hipotansiyon). Hamilelerde güvenlidir.ilave olarak wolf-parkinson white sendromunda kontreendike değildir.

3)Verapamil: 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg)  15-60 sn üzerinde; tekrar dozu 30 dk’da gerekir. Çalışmalarda reentrant SVT’li erişkinlerin %90’dan fazlasında 1-2 dk’da verapamile cevap vardır. Hastalarda verapamil normal kan basıncını bir miktar azaltır takiben SVT’yi başarıyla çevirir. Bu düşmeler sistolik  ve ortalama arteryel kan basınçlarında 10-20 mmhg arasındadır. Basınçtaki bu düşme verapamilin antiaritmik etkilerini azaltmadan IV kalsiyum verilip düzenlenebilir. Kalsiyumun farklı dozları ve tuzları kullanılırken  90mg elementer kalsiyum IV 3-6 dk. üzerinde verilmesi güvenli ve etkilidir.(90 mg elementer kalsiyum= 10 mg  Ca-glukonat %10 solusyonu  =3.3 ml Ca klorid %10 solusyonu). Verapamil İV kullanılacaksa Ca hazır bulundurulmalıdır. İV verapamil hipotansif  hastalarda kontreendikedikasyonu dikkatle hesaplanmalıdır. Çalışmalar IV verapamilin hipotansif hastalarda SVT dönüşüm hızının çok iyi olduğu (%80üzerinde), ventriküler hız neredeyse her zaman yavaşladığı , nadiren ventriküler hızda değişme olmadan kan basıncının azaldığını göstermiştir.

4)Diltiazem 20 mg(0.25 mg/kg) IV 2 dk üzerinde reentrant SVT dönüşümünde %75 –100 hastada etkilidir.

5)parasempatik tonus edrofonyumla arttırılabilir. Standart tedavi protokolünde 1mg  IV test dozu 3-5 dk bekleyip takiben 5-10 mg IV 60 sn üzerinde verilir. 12 yaşın altında kullanılmaz, kusma yapar.

6) Vagal tone, saf periferal vasokonstrüktör ile kan basıncını farmakolojik değerlendirip arttırılır. b-adrenerjik aktivitesi olan ajanlar kullanılmaz. Bu metod karotis sinüs masajıyla kombine kullanılabilir. Kan basıncını monitörize edilmeli ve diastolik basıncın 130 mmHg’yı aşmasına izin verilmemelidir. Bu metod hipotansiyon varlığında kullanılmaz.

a)metaraminol; 200 mg/500 ml D5W ve norepinefrin 4 mg/500 ml D5W 1-2 ml/dk oranında ve ritim dönene kadar infüze edilebilir.

b)Methoxamine ve fenilefrin 0.5-1 mg IV 2-3 dk üzerinde zamanda verilir. Tekrar doz gerekebilir.

7)Esmolol çok kısa etkili İV b-adrenerjik bloke edici ilaçtır. Bu ajan ventriküler hızı kontrol etmede kullanılır, reentrant SVT’nin ve supraventriküler başlangıçlı taşikardilerin ventriküler hızlarını kontrol etmede kullanılabilir.  Esmolol 300 mg/kg 60 sn’de bolus olarak verilebilir. İnfüzyon oranı 50 mg/kg dakikada infüzyona başlanır. Şayet yetersiz cevap olursa 2-5 dk sonra tekrar 300mg/kg  bolus verilebilir ve infüzyon oranı 50 mg/kg  dakikada arttırılarak verilebilir. Tavsiye edilen maksimum infüzyon 300mg/kg/dk’dır. Bununla birlikte bir çok hastada 200mg/kg/dk’dan daha az hasta da cevap verebilir. Agresif doz rejimi hipotansiyon oluşturur, duraksamalı dozlar verilerek önlenebilir.

8)Propranolol, 0.5-1 mg IV yavaş 60sn’de tekrarı her 5 dk.da sinüse dönene kadar verilir.total toplam 0.1 mg/kg verilebilir. Reentrant SVT dönüşümünde %50 hastada toplamda başarılıdır. AV nodal reentryde %80 hastada aksesuar yol retrograd reentryde %15-20 başarılıdır.

9)Digoksin 0.5 mg IV tekrar doz 0.25 mg 30-60 dk’da cevap alınıncaya kadar toplam doz 0.02mg/kg verilebilir. Digoksinin ana sorunu uzamış ilk atak hareketinde ve aksesuar yol bulunan hastalarda A. Fibrilasyon ve flatter gelişimi potansiyel tehlikedir.

10)External noninvaziv pacing, reentrant SVT’yi sonlandırmayla bir miktar sınırlamada kullanılır. Asenkronize pacing 240-280 external nabız oranı (tipik olarak SVT hızından 40 fazla) ve impuls amplitüdü 120 mA gençler ve hemodinamiği stabil erişkinlerde etkilidir.

11)senkronize kardiyoversiyon;hipotansiyon, pulmoner ödem, ciddi göğüs ağrılı anstabil hastada  yapılabilir. Genellikle az miktarda doz gereklidir.